Il est important de se rappeler que le patient doit être sécurisé sur la table dès son installation en bonne position. Notre patient serait probablement tombé au sol malgré la fixation car, comme cela est souvent le cas, les seules sangles disponibles pour attacher le patient à la table étaient au niveau des cuisses. À chaque événement étrange et bizarre qui survient en salle d’opération, la sécurité et le bien-être du patient sont de la plus haute importance. Je me souviens d’une femme de 140kg pour 162cm endormie en position de lithotomie pour une intervention gynécologique. Elle commença à glisser hors de la table la tête la première lorsque le chirurgien demanda plus de Trendelenburg . Comme elle prenait de la vitesse, il n’y avait plus assez de temps pour actionner les contrôles de la table et retirer le Trendelenburg. J’essayai en vain de la tenir ; elle continuait à glisser hors de la table, tête la première. Le chirurgien cria : « Que fais-tu ? » J’appelai à l’aide mais personne ne vint à temps et j’attrapai donc la tête de la patiente avec un bras et la sonde endotrachéale avec l’autre. Elle continuait sa glissade et afin de l’empêcher de cogner le sol je m’assis à terre, recevant sa tête sur mes genoux. L’aide arriva finalement, le Trendelenburg fut retiré, la patiente de nouveau installée sur la table, et l’intervention menée à bien. La cause de cet incident est que les jambes courtes et épaisses de la patiente n’étaient pas sécurisées convenablement dans les étriers. Tout se passa bien mais une compresse fut oubliée dans sa cavité péritonéale et nécessita une seconde intervention afin d’être retirée. Ayant pensé après la première opération avoir une tumeur abdominale maligne, la patiente fut ravie quand elle apprit qu’il s’agissait en fait d’une compresse oubliée lors de l’intervention précédente. Il est important de réaliser que lorsque les jambes ne peuvent pas être sécurisées convenablement dans les étriers, le Trendelenburg doit être limité.