Chapitre 5 Douleurs Oculaires

N. Malek-Chéhire, J.-A. Bernard

Le souvenir du bonheur n’est plus du bonheur. Le souvenir de la douleur est de la douleur encore.

George Gordon, Lord Byron

DOULEURS TRÈS AIGUËS

Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle

Uvéite

Endophtalmie

Kératites

Causes palpébrales

Épisclérites

Œil aveugle douloureux

DOULEURS AIGÜES AVEC ANOMALIE PUPILLAIRE ASSOCIÉE OU NON À UNE ATTEINTE PALPÉBRALE

Mydriase unilatérale avec ptôsis et diplopie

Myosis

DOULEURS CHRONIQUES

Meibomiite

Fatigue visuelle

Sensation de brûlure de l’œil

Sensation de picotement de l’œil

Démangeaison de l’œil

CONCLUSION

Il faut tout d’abord distinguer les douleurs oculaires très aiguës. Ce sont en réalité les mêmes que celles qui s’accompagnent d’un œil rouge et en général également d’une baisse de l’acuité visuelle. Elles ont déjà été traitées dans deux chapitres distincts et ne seront que brièvement rappelées ici (cf. supra chapitres Œil rouge et Baisse brutale de l’acuité visuelle). Les causes traumatiques ne seront pas envisagées.

DOULEURS TRÈS AIGUËS

Crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle

Les signes de la crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle sont :

– douleur oculaire unilatérale avec baisse d’acuité visuelle ;

– cornée trouble ;

– pupille en semi-mydriase ;

– rougeur souvent limitée à un cercle périkératique ;

– œil très dur à la palpation.

Le traitement est urgent en centre ophtalmologique hospitalier. Il est préférable si possible d’administrer dès le diagnostic une injection intraveineuse de Diamox® (inhibiteur de l’anhydrase carbonique) ou au minimum de donner du Diamox® par voie orale.

Crises subaiguës de glaucome par fermeture de l’angle

Il faut savoir reconnaître les crises subaiguës de glaucome par fermeture de l’angle.

Ce sont des crises de douleur oculaire unilatérale passagères. Le même côté est toujours concerné. En effet si les deux yeux sont généralement prédisposés, ils le sont souvent de manière asymétrique.

Les causes déclenchantes sont nombreuses et comprennent toutes les situations où la pupille est susceptible de se dilater : en premier lieu les médicaments par voie générale ou locale oculaire ou de voisinage (voir Encadré 1), mais aussi la dilatation physiologique dans le noir, au cours du sommeil.

Encadré 1 Médicaments, une notice trompeuse

De très nombreux médicaments sont « contre-indiqués en cas de glaucome » : antidépresseurs, anxiolytiques, antiparkinsoniens, décontracturants, amphétamines, antitussifs, médications de l’hypertrophie bénigne de la prostate, etc.

Ces médications « contre-indiqués en cas de glaucome » sont des médicaments potentiellement dilatateurs de pupille. Ceux-ci ne constituent un risque que pour les patients à chambre antérieure étroite, chez lesquels l’angle irido-cornéen est susceptible de se fermer dans une telle situation d’iris dilaté et d’entraîner une crise de glaucome aigu.

Néanmoins, ces patients, n’étant pas glaucomateux, ne se sentent pas concernés par cette mention, alors que les glaucomateux chroniques à angle ouvert sans risque de fermeture aiguë de l’angle s’alarment inutilement ou s’abstiennent de prendre les médicaments.

Une fois le diagnostic de chambre antérieure étroite à risque établi par l’ophtalmologiste, le plus souvent lors d’un examen de routine, une iridotomie au laser YAG est indiquée. Celle-ci réalisée, tous ces médicaments redeviennent à nouveau autorisés.

Rechercher l’existence, au cours des crises subaiguës de la perception de brouillard, d’un halo autour des lumières (à l’image des halos observables l’hiver autour des lumières extérieures lorsque le temps est humide).

Durant l’épisode, l’œil est dur et certains patients, surtout jeunes (le profil classique de la femme âgée hypermétrope n’est pas exclusif), parlent spontanément d’un œil dur et consultent pour cette raison.

Une consultation chez l’ophtalmologiste s’impose, d’autant plus que les signes fonctionnels sont le plus souvent très discrets. La pratique d’une iridotomie périphérique au laser est impérative et prévient définitivement la survenue d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle.

Uvéite

Les uvéites peuvent devenir très douloureuses, surtout après quelques jours d’évolution sans traitement. Il en est ainsi au cours de la maladie de Behçet, du Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter, de l’uvéite de la spondylarthropathie ankylosante (SPA), de la polyarthrite rhumatoïde, de l’uvéite idiopathique, etc. (cf. chapitre Œil rouge).

Endophtalmie

Il est important de savoir reconnaître l’uvéite infectieuse, couramment dénommée endophtalmie, voire panophtalmie dans sa forme aiguë la plus grave, postopératoire. Dans les jours suivant une intervention « banale » (cataracte, par exemple), une douleur très importante avec baisse d’acuité visuelle, rougeur, sécrétions, apparaît brutalement. Il existe également, quoique plus rarement, des endophtalmies par voie hématogène.

L’urgence est extrême, nécessitant une prise en charge en milieu spécialisé (injection intravitréenne d’antibiotiques et antibiothérapie par voie intraveineuse). Les symptômes sont d’autant plus intenses et le caractère de gravité et d’urgence d’autant plus important que la douleur survient peu de temps après la chirurgie, dès le lendemain ou le surlendemain.

Kératites

Les kératites donnent une sensation de grain de sable, une photophobie, un œil rouge avec cercle périkératique et, souvent larmoyant. Outre les causes infectieuses, souvent sous la forme de kératoconjonctivites, bactériennes ou virales, il faut ajouter tout ce qui s’y apparente : corps étrangers de cornée, corps étranger sous la paupière supérieure, coup d’arc à souder, projection de gaz lacrymogène et autres produits irritants.

Projection d’un produit dans l’œil

Devant toute projection d’un produit dans l’œil, il faut rincer immédiatement et abondamment l’œil avec du sérum physiologique pendant au moins 5 minutes, à défaut à l’eau courante. Il faut noter que les bases sont généralement plus dangereuses que les acides, car elles sont susceptibles de pénétrer en profondeur. Le lavage oculaire doit alors éventuellement être prolongé sur quelques heures.

Lentilles

Chez un porteur de lentilles de contact cornéennes, surtout lentilles souples, toute symptomatologie douloureuse avec œil rouge doit faire craindre une complication potentiellement grave.

Retirer les lentilles et consulter un ophtalmologiste sans délai. Pour les lentilles souples, la hantise est la kératite amibienne à traiter en urgence. Si on laisse les amibes envahir le stroma cornéen et s’y enkyster, le pronostic cornéen et visuel devient très sombre. En revanche, un traitement urgent par collyre antiseptique à base d’amidines permet de les éradiquer à condition d’instiller une goutte toutes les heures pendant 48 heures.

A un stade plus avancé d’abcès cornéen, une tache blanche est visible sur la cornée et s’agrandit plus ou moins rapidement.

Cet abcès nécessite une prise en charge en milieu ophtalmologique hospitalier avec, notamment, l’application de collyres dits fortifiés, préparés en pharmacie d’hôpital à partir d’antibiotiques injectables.

Il faut informer les utilisateurs du risque de contamination amibienne des lentilles de contact par l’eau courante et insister sur l’importance d’une hygiène rigoureuse (mains lavées et séchées pour manipuler les lentilles, changements réguliers des étuis et boîtiers), les dangers du contact de l’eau avec les lentilles souples, par exemple sous la douche ou en piscine, et la nécessité de retirer les lentilles et consulter rapidement en cas d’œil rouge.

Corps étranger

D’une manière générale, en cas de sensation de corps étranger apporté par un coup de vent, il faut appliquer les règles suivantes :

– ne pas frotter en espérant que le larmoiement réflexe chasse l’intrus ;

– rincer si besoin, de préférence au sérum physiologique, dans la mesure du possible en re-tournant la paupière ou en s’aidant d’une œillère propre.

En cas de gêne persistante, la consultation ophtalmologique est demandée en urgence.

Corps étranger métallique

En cas de corps étranger projeté sur l’œil lors d’un travail manuel professionnel ou de bricolage, ne pas attendre pour consulter car les corps étrangers métalliques cornéens s’oxydent rapidement. La rouille diffuse avec les heures et infiltre plus profondément le stroma cornéen. Une consultation ophtalmologique en urgence s’impose pour retirer à la lampe à fente le corps étranger et l’anneau de rouille éventuel. Des collyres cicatrisants et antiseptiques sont instillés pendant quelques jours. Il faut s’assurer qu’il n’y ait pas de pénétration endoculaire d’un corps étranger. En outre, la pénétration endoculaire d’un corps étranger, toujours très grave, peut passer inaperçue.

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