Dans les nouvelles classifications internationales (DSM, CIM), l’abus et la dépendance sont considérés comme ayant des expressions cliniques identiques chez l’enfant, l’adolescent et l’adulte. Certes, les critères retenus dans le DSM-IV [4], centrés avant tout sur la dépendance comportementale (celle-ci pouvant ou non s’accompagner d’une dépendance physique), apparaissent plus adaptés à l’enfant et à l’adolescent que ne l’étaient les critères antérieurement proposés dans le DSM-III [2], le DSM-III-R [3] ou la CIM-10 [9, 79]. Ces critères n’ont cependant jamais fait l’objet d’études d’évaluation de leur fiabilité et de leur validité à cet âge de la vie, et leur adéquation à l’enfant et à l’adolescent reste discutée [36]. Si, pour certains auteurs, les manifestations de tolérance (à l’inverse des symptômes de sevrage) ne seraient pas exceptionnelles chez l’adolescent [51], pour beaucoup, la dépendance physique est un phénomène très rarement observé chez l’enfant et l’adolescent. La faible durée d’exposition aux substances et le passage fréquent d’une substance à l’autre pourraient en rendre compte. En fait, les symptômes affectifs (humeur dépressive, colère, anxiété) apparaissent comme les manifestations de sevrage les plus fréquemment observées, traduisant plus une dépendance comportementale qu’une dépendance physique [69]. Par ailleurs, les critères diagnostiques en rapport avec les manifestations comportementales de la dépendance et l’existence d’un handicap du fonctionnement social impliquent que soit établi un lien de causalité directe entre la consommation excessive de substances et les troubles observés. Or, un tel lien apparaît extrêmement difficile à affirmer chez l’enfant et l’adolescent: d’une part parce que les attitudes et les comportements des enfants et des adolescents sont tributaires de tous les facteurs qui influencent la maturation et le développement à cet âge de la vie; d’autre part parce que les conduites d’usage abusif de substances chez l’enfant et l’adolescent s’inscrivent le plus souvent dans un pattern comportemental général incluant divers comportements à problèmes [5, 38]. Enfin, l’introduction d’une notion de durée pose aussi problème. À partir de quel moment, par exemple, doit-on considérer les conduites d’intoxication massive et intermittente, entrecoupées d’intervalles libres, fréquemment rencontrées chez l’adolescent, comme témoignant d’un abus ou d’une dépendance? Chez l’enfant et l’adolescent, les conduites d’alcoolisation et d’usage de drogues, comme en général les attitudes et les comportements observés à cet âge de la vie, apparaissent extrêmement fluctuantes et mobiles [20, 53]. Toutes ces données montrent bien les difficultés et les risques d’un repérage diagnostique basé sur une nosographie fixée et délimitée en fonction de la pathologie de l’adulte. Pour beaucoup d’auteurs, ces classifications auraient l’inconvénient non négligeable de ne permettre qu’un diagnostic tardif, au moment où les troubles constatés sont comparables à ceux observés chez l’adulte [6, 7, 16, 30, 36, 73].

Les problèmes soulevés par les conduites de consommation chez l’enfant et l’adolescent rejoignent, en fait, ceux concernant plus généralement l’évaluation des troubles du comportement à cet âge de la vie. Chez l’enfant et l’adolescent, la distinction entre les stress normaux temporaires et les troubles psychiques peut être difficile si l’on ne prend en considération qu’un phénomène isolé, une conduite ou un comportement donné: seule l’évaluation du fonctionnement global de la personnalité permet en général de saisir les interférences et de préciser le risque qu’elles puissent entraver la poursuite de l’évolution vers l’âge adulte [48]. Dans cette perspective, certains auteurs suggèrent que les conduites de consommation chez l’enfant et l’adolescent doivent être considérées comme pathologiques à partir du moment où elles interfèrent de façon significative avec les processus dynamiques du développement [28, 52]. Cette notion un peu floue, parce que trop générale, a cependant le mérite de bien montrer que toute tentative de délimitation entre les conduites de consommation «normales» et pathologiques chez l’enfant et l’adolescent ne saurait s’appuyer sur la seule évaluation de la consommation d’alcool et de drogues: elle doit aussi tenir compte de l’ensemble des facteurs témoignant du fonctionnement de l’enfant et de l’adolescent, considéré dans sa totalité et relié à ses environnements. Ce qui importe, ce n’est pas le comportement en lui-même, mais bien la place que tient ce comportement dans l’économie psychique du sujet et dans sa vie. C’est dire qu’il convient de s’intéresser aussi à l’image que l’enfant et l’adolescent a de l’alcool et des drogues, à l’image que l’enfant ou l’adolescent consommateur d’alcool et de drogues a de lui-même, et à l’image que lui renvoient les autres (adultes, groupe des pairs) [19, 42]. Des études ont ainsi montré que les adolescents consommateurs abusifs d’alcool apparaissent déjà conditionnés vis-à-vis de certains substantifs et qualificatifs de l’alcool et qu’ils ont déjà réalisé une intégration mentale plus favorable de certaines expressions ressenties comme péjoratives par les abstinents. Certes, ils ne se reconnaissent peut-être pas encore comme des «alcooliques», mais tout compte fait, être un «ivrogne» ne leur est pas aussi désagréable qu’on pourrait le penser et être «bourré» de temps en temps ne leur renvoie pas obligatoirement une mauvaise image d’eux-mêmes [63].

En pratique, cela signifie que l’évaluation devra porter:

Seule l’appréciation, nécessairement diachronique, de ces diverses composantes toxicologiques, comportementales, relationnelles et affectives peut permettre d’évaluer la nature et la profondeur des conduites d’utilisation de substances et de faire ainsi la différence entre simple consommation, abus et dépendance. C’est dire que des informations devront être recueillies auprès de sources multiples: adolescent lui-même, parents, enseignants, éducateurs, informations provenant du système judiciaire et des instances sociales s’ils sont impliqués. Divers instruments visant au dépistage des enfants et des adolescents à haut risque d’abus d’alcool et de drogues ou présentant déjà des troubles liés à l’utilisation de substances ont été élaborés. Ces instruments ne permettent cependant pas de faire l’économie d’une évaluation plus approfondie [1, 6, 11, 55, 73]. Les examens toxicologiques ne permettent que de détecter la présence de substances psychoactives. Leur seul intérêt, sur le plan diagnostique, est d’aider à préciser la nature des produits utilisés par le sujet [62].

Compte tenu du niveau élevé de comorbidité observé chez les adolescents présentant des troubles liés à l’utilisation de substances, la recherche d’autres troubles mentaux associés doit faire partie intégrante du bilan d’évaluation. Le diagnostic des troubles mentaux associés est souvent difficile. L’intoxication et le sevrage peuvent partager avec d’autres troubles mentaux de nombreux symptômes communs, d’ordre émotionnel ou comportemental. Certains troubles mentaux peuvent aussi être directement liés à l’utilisation de substances psychoactives [8, 11]. Il convient donc de retracer avec le plus grand soin l’histoire clinique du sujet, en essayant de préciser la chronologie d’apparition des troubles par rapport à la consommation de substances et leur réponse éventuelle à des traitements antérieurs. De même, il est nécessaire de pouvoir observer le sujet durant une période suffisamment longue d’abstinence, ou d’avoir un rapport fiable et valide des symptômes observés durant ces périodes. Là encore, les informations devront être recueillies auprès de sources multiples: adolescent lui-même, parents, médecins traitants (généraliste, psychiatre) [1].

Quels que soient les objectifs avancés, les interventions psychosociales tiennent une place prépondérante dans la prise en charge des enfants et des adolescents consommateurs abusifs d’alcool et de drogues. Diverses stratégies peuvent être utilisées [1, 9, 40, 56].

En dehors du syndrome de sevrage, rare à cet âge de la vie et dont le traitement ne diffère pas de celui habituellement utilisé chez l’adulte, la place de la pharmacothérapie dans la prise en charge des troubles liés à l’utilisation de substances chez l’enfant et l’adolescent apparaît limitée, même si ces 10 dernières années ont vu un accroissement des études publiées en ce domaine [1, 40, 74]. De manière générale, les traitements médicamenteux ont ici pour but d’aider au sevrage et/ou au maintien de l’abstinence, en se substituant à la drogue d’origine ou en contrecarrant ses effets physiologiques et subjectifs.