Le trouble bipolaire

14. Le trouble bipolaire

Cécile Bonnaterre, Jean-Philippe Rénéric and Manuel Bouvard

Le trouble bipolaire touche des personnes de tous les âges, dont l’enfant et l’adolescent. Le trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent est en effet décrit dès 1921 par Kraepelin [25], qui rapporte chez 0,4% des 903 patients étudiés un début précoce de la maladie avec un premier accès maniaque avant l’âge de 10 ans.

Il existe peu de données épidémiologiques actuelles fiables sur la prévalence de ce trouble dans cette tranche d’âge. Néanmoins, dans certaines populations «cliniques», infantiles et adolescentes, des chiffres jusqu’à 16% ont été rapportés (Biederman, 2005) [7].

Une des difficultés concernant l’évaluation de la prévalence dans cette population, probablement sous-estimée, est liée d’une part aux particularités séméiologiques induites par l’âge et le niveau de développement du sujet, mais aussi par la confusion possible avec un trouble déficit de l’attention avec hyperactivité (TDA/H). Une difficulté supplémentaire concerne la comorbidité fréquente de ces deux troubles, à la fois en termes d’évolution et de traitement.

Néanmoins, un consensus clinique existe actuellement, reposant à la fois sur les critères diagnostiques du trouble bipolaire de l’adulte et sur la notion de particularités cliniques chez l’enfant et l’adolescent.

Les traitements pharmacologiques (aux phases aiguës et en maintenance) du trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent n’ont fait l’objet que de peu d’études cliniques et le niveau de preuve scientifique les concernant est faible. Ils ont fait l’objet d’un consensus d’experts [24] en 2003 par les membres de la Child and Adolescent Bipolar Foundation (CABF). Nous reprendrons leurs conclusions en y ajoutant les mises à jour récentes.

RAPPEL HISTORIQUE

En 1960, Anthony et Scott [5] proposent des critères diagnostiques opérationnalisés de trouble bipolaire prépubère:

— trouble se caractérisant par un état psychiatrique anormal semblable aux tableaux cliniques décrits par Kraepelin, Bleuler ou Meyer;

— antécédents familiaux suggestifs d’un spectre bipolaire;

— tendance précoce à la cyclothymie (avec oscillations et amplitudes progressivement croissantes) ou à des accès délirants aigus lors de pics fébriles;

— trouble récurrent ou périodique (plus de deux épisodes distincts dans le temps mais cliniquement identiques, constatés par plusieurs cliniciens);

— trouble diphasique, avec périodes d’élation de l’humeur et états dépressifs;

— trouble endogène, influence minime de l’environnement;

— trouble sévère nécessitant une forte sédation et/ou une électroconvulsivothérpie;

— personnalité sous-jacente extravertie (objectivée par des tests psychologiques);

— absence de schizophrénie ou d’étiologie organique;

— évaluation clinique faite au cours de l’épisode, non rétrospective.

En 1978, Loranger et Levine [29] publient une étude rétrospective de 200 patients adultes souffrant d’un trouble bipolaire, où un patient (0,5% de l’effectif) décrit un début des troubles entre 4 et 9 ans.

En 1990, Goodwin et Jamison [20] effectuent également une étude rétrospective portant sur 898 patients adultes et souffrant d’un trouble bipolaire: 0,3% de ces patients auraient un début du trouble avant l’âge de 10 ans, et 20% avant l’âge de 20 ans.

RAPPEL CLINIQUE

Chez l’adulte, le trouble bipolaire est décrit comme la succession de phases d’élation de l’humeur (manie ou hypomanie), de phases dépressives (toutes deux rompant avec l’état de base antérieur) et d’intervalles libres (normothymie).

OUTILS CRITÉRIOLOGIQUES

Le DSM-IV [4] définit essentiellement le trouble bipolaire de type 1 (où les épisodes d’accélération sont des épisodes maniaques ou mixtes), le trouble bipolaire de type 2 (où les épisodes dépressifs s’ajoutent à un ou des épisodes hypomaniaques), et le trouble bipolaire NOn spécifié (NOS) où la séméiologie ne remplit pas les critères des troubles bipolaires spécifiés (cycles rapides ou ultrarapides, épisodes hypomaniaques sans épisodes dépressifs, épisode thymique surajouté à un trouble psychotique, ou encore trouble bipolaire d’origine indéterminée: primaire, dû à une affection médicale générale ou encore induit par une substance).

PARTICULARITÉS CLINIQUES DU TROUBLE BIPOLAIRE CHEZ L’ENFANT ET L’ADOLESCENT

Chez l’enfant et l’adolescent, le trouble bipolaire de l’humeur, comme globalement l’ensemble des troubles psychopathologiques, revêt une présentation dépendant

Critères diagnostiques de l’épisode maniaque tels que décrits par le DSM-IV

A. Période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon anormale et persistante, pendant au moins 1 semaine (ou toute autre durée si une hospitalisation est nécessaire).

B. Au cours de cette période, au moins trois des symptômes suivants (quatre si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité suffisante:

1. augmentation de l’estime de soi, ou idées de grandeur;

2. réduction du besoin de sommeil;

3. plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment;

4. fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent;

5. distractibilité;

6. augmentation de l’activité dirigée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice;

7. engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables.

C. Les symptômes ne répondent pas aux critères de l’état mixte.

D. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

E. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

Critères diagnostiques de l’épisode hypomaniaque tels que décrits par le DSM-IV

A. Période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de façon persistante, expansive ou irritable, clairement différente de l’humeur non dépressive habituelle, et ce tous les jours pendant au moins 4 j.

B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins trois des symptômes suivants (quatre si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec une intensité significative:

1. augmentation de l’estime de soi, ou idées de grandeur;

2. réduction du besoin de sommeil;

3. plus grande communicabilité que d’habitude ou désir de parler constamment;

4. fuite des idées ou sensation subjective que les idées défilent;

5. distractibilité;

6. augmentation de l’activité dirigée vers un but (social, professionnel, scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice;

7. engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé de conséquences dommageables.

C. L’épisode s’accompagne de modifications indiscutables du fonctionnement, qui diffère de celui du sujet hors période symptomatique.

D. La perturbation de l’humeur et la modification du comportement sont manifestes pour les autres.

E. La sévérité de l’épisode n’est pas suffisante pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel ou social, ou pour nécessiter une hospitalisation, et il n’existe pas de caractéristiques psychotiques.

F. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

Critères diagnostiques de l’épisode mixte tels que décrits dans le DSM-IV

A. Les critères sont réunis à la fois pour un épisode maniaque et un épisode dépressif majeur, et cela presque tous les jours pendant au moins une semaine.

B. La perturbation de l’humeur est suffisamment sévère pour entraîner une altération marquée du fonctionnement professionnel, des activités sociales ou des relations interpersonnelles, ou pour nécessiter une hospitalisation afin de prévenir des conséquences dommageables pour le sujet ou pour autrui, ou bien il existe des caractéristiques psychotiques.

C. Les symptômes ne sont pas dus aux effets physiologiques directs d’une substance ou d’une affection médicale générale.

du niveau de développement du sujet, cognitif en particulier. Dans leur revue de la littérature sur ce point, Pavuluri et Birmaher [31] résument ainsi ces particularités cliniques: plus le sujet grandit, plus la symptomatologie est adultomorphe, plus le sujet est jeune, moins la symptomatologie est spécifique, ce qui explique que l’existence même du trouble bipolaire a longtemps été discutée pour les plus jeunes.

Ainsi, le trouble bipolaire peut être d’un type dit «narrow» (c’est-à-dire qu’il répond aux critères classiques du type 1 ou du type 2), soit de type «large» (trouble bipolaire non spécifié): c’est ce second type qui est le plus représenté chez l’enfant et l’adolescent, avec en particulier:

— «orages affectifs», irritabilité sévère et fréquente. L’irritabilité est un symptôme très fréquent en pédopsychiatrie. Elle peut être retrouvée dans les épisodes dépressifs majeurs (et à la suite de la prise d’antidépresseurs inhibiteurs de la recapture de la sérotonine [IRS]), les troubles oppositionnels avec provocation, les troubles explosifs intermittents, les troubles anxieux, la schizophrénie, le TDA/H et son traitement par psychostimulants… il peut également s’exprimer dans des situations non pathologiques, comme la faim, la fatigue, le stress… Néanmoins, dans le trouble bipolaire de l’enfant et de l’adolescent, cette irritabilité va régulièrement entraîner des comportements auto ou hétéroagressifs. Les enfants et les adolescents souffrant de trouble bipolaire de l’humeur présentent plus volontiers que leurs aînés des états mixtes, dysphoriques, avec une irritabilité au premier plan (plus que l’euphorie classiquement décrite chez l’adulte). Chez l’adolescent, l’état dépressif est volontiers irritable;

— troubles explosifs sévères et longs;

— absence ou faible intensité de l’élation de l’humeur. L’euphorie, l’humeur expansive est rare chez l’enfant et l’adolescent, contrairement à l’adulte. Chez l’adolescent, il faudra systématiquement rechercher une prise de toxiques pouvant mieux expliquer cette élation de l’humeur (alcool, stimulants notamment). Il est également nécessaire de rechercher des prises de traitement pouvant entraîner un tel état clinique (voir plus haut, notamment le chapitre «Les antidépresseurs»). Chez le jeune enfant, il n’est pas toujours aisé de faire la part entre le jeu lié à l’âge et de véritables idées de grandeur;

— symptomatologie anxiodépressive;

— hyperactivité, impulsivité, déficit attentionnel. Dans le trouble bipolaire de l’humeur, la distractibilité doit rompre avec l’état basal (contrairement à la distractibilité du TDA/H où elle est constante) et entraîner une baisse des résultats scolaires. Devant ce symptôme, il faudra s’assurer de l’absence d’épisode dépressif majeur ou de recrudescence anxieuse;

— évolution à cycles très rapides. Chez l’enfant, les épisodes sont moins nets, avec notamment des cycles ultrarapides (plusieurs par jour) sur plusieurs mois ou années d’affilée. Moins qu’un trouble évoluant par épisodes, le trouble bipolaire chez l’enfant apparaît plus comme une dysrégulation majeure de l’humeur avec plusieurs variations thymiques quotidiennes;

— durée des épisodes «hypomanes» souvent inférieure à 4-7 j.

Devant un tel tableau, il est légitime de se poser sérieusement la question diagnostique: est-ce un trouble bipolaire? est-ce une forme prodromale de trouble bipolaire? est-ce autre chose?

Les experts cliniciens de la CABF [24] proposent la stratégie «FIND» pour faire la part entre un trouble bipolaire NOS survenant chez l’enfant et un enfant présentant des fluctuations thymiques dans la limite du normal. Cette stratégie comprend quatre critères:

— F pour fréquence: les troubles doivent être présents plus de la moitié de la semaine;

— I pour intensité: les troubles doivent perturber massivement un domaine de la vie, ou deux (ou plus) domaines de la vie dans une moindre intensité;

— N pour nombre: il doit y avoir plus de trois fluctuations par jour;

— D pour durée: les troubles doivent être présents plus de 4h par jour.

Certains symptômes, s’ils sont présents, peuvent aider au diagnostic:

— diminution du besoin de sommeil: elle est à bien différencier de l’insomnie avec fatigue le lendemain, qui survient en cas de dépression, de troubles anxieux, de TDA/H. C’est une véritable insomnie sans fatigue, avec une diminution du besoin de sommeil de plus de 2h par nuit;

— logorrhée: c’est une augmentation du débit verbal, rompant avec l’état basal (contrairement aux enfants bavards, ou à la logorrhée du TDA/H). Dans le trouble bipolaire, elle s’associe fréquemment à une augmentation du niveau sonore, à un comportement intrusif; le discours est alors impossible à interrompre;

— fuite des idées, coqs à l’âne: les enfants souffrant de trouble bipolaire et présentant une fuite des idées ont un discours incompréhensible, confus, pour le clinicien et pour les parents. Ils présentent une incapacité à suivre le fil de leurs idées et de leurs activités;

— agitation psychomotrice, hyperactivité: de même, elle n’est pas basale, et elle augmente jusqu’à devenir totalement improductive et désorganisée;

— activités risquées, et à fort potentiel de plaisir: chez l’adolescent, il s’agira surtout d’une hypersexualité, à différencier de l’hypersexualité des enfants abusés sexuellement, chez qui elle sera moins hédonique et plus anxieuse et compulsive;

— symptômes psychotiques: chez l’adolescent, les épisodes thymiques sont volontiers délirants (faisant évoquer parfois une schizophrénie ou un trouble délirant substance-induit). Il faudra les différencier des hallucinations hypnagogiques, sans gravité, survenant à l’endormissement ou au réveil;

— risque suicidaire: il est à surveiller dans tous les cas, et majeur dans les épisodes dépressifs, les états mixtes ou les épisodes avec caractéristiques psychotiques.

À l’heure actuelle, il existe de nombreuses discussions entre les différents groupes de recherche sur la définition et/ou la pertinence de la notion de cycles et de symptômes psychotiques dans les troubles bipolaires chez l’enfant et l’adolescent. Malgré tout, il existe un consensus sur certaines caractéristiques typiques du trouble chez l’enfant et le jeune adolescent:

— chronicité du trouble avec épisodes courts (40-100% de rémission entre 1 et 2 ans; 60-70% de récurrence dans l’année qui suit);

— prédominance des épisodes mixtes (20-84%) et des cycles rapides (46-87%);

— irritabilité (77-98% des cas);

— comorbidité psychiatrique élevée: TDA/H (11-75%), troubles anxieux (5-50%).

Geller et al. [19] se sont penchés sur les aspects évolutifs du trouble bipolaire chez l’enfant et l’adolescent, avec un suivi sur 4 ans. Les jeunes patients présentent plus de rechutes maniaques que les adultes, plus de symptomatologie cyclique et d’états mixtes que les adultes, et une tendance à plus de changement de polarité que l’adulte (10 à 20 par an).

FORMES FRONTIÈRES

Parfois le tableau clinique chez l’adolescent fera évoquer une personnalité de type borderline, avec des manifestations comportementales autoagressives, une instabilité, une impulsivité et des colères… Ou encore le tableau pourra être mis sur le compte d’une crise d’adolescence sévère.

Chez l’enfant, les difficultés d’adaptation vont être souvent au premier plan, ainsi que des symptômes associés, comme l’anxiété, des comportements violents…

Certains enfants présentent des troubles cycliques du comportement ou des hypomanies chroniques, formes «larvées» du trouble bipolaire.

Dans certaines formes très précoces, une phase prodromique est caractérisée par une excitabilité.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

Les véritables diagnostics différentiels de l’épisode maniaque sont les suivantes.

Trouble déficit de l’attention avec hyperactivité

Le TDA/H, chez l’enfant, où l’agitation psychomotrice est permanente, ne constitue pas une rupture avec l’état basal, et n’évolue pas par épisodes. Le diagnostic différentiel est particulièrement difficile du fait aussi d’une comorbidité dépressive fréquente dans le TDA/H où la recherche de sensations, les prises de risques, un certain degré d’hyperesthésie et de labilité émotionnelle sont souvent présents. C’est la tonalité de l’humeur qui aide souvent au diagnostic: euphorique dans l’épisode maniaque, elle sera plus volontiers triste avec des idées d’autodévalorisation dans le TDA/H. Les symptômes psychotiques plaident également en faveur d’un trouble de l’humeur.

Craney et Geller [14] insistent sur le fait que certains symptômes sont communs aux deux troubles et sont peu discriminants pour le diagnostic différentiel TDA/Htrouble bipolaire chez l’enfant et les jeunes adolescents. C’est le cas surtout de l’irritabilité et de l’hyperactivité, mais aussi de la labilité thymique, de la tachyphémie, de la distractibilité et des abus de substances associés. Les symptômes plus spécifiques de la manie (à recueillir auprès des parents plus que de l’enfant) sont l’élation de l’humeur, les idées de grandeur, la fuite des idées et la tachypsychie, la réduction du besoin de sommeil et une hypersexualité.

Faraone et al.[15] soulignent la difficulté pour faire la part entre le diagnostic différentiel et la comorbidité. En effet, les enfants de parents bipolaires ont un risque accru de présenter un TDA/H. Les familles d’enfants souffrant d’un TDA/H présentent un risque de trouble bipolaire plus important. Il a été mis en évidence des gènes communs dans des formes cliniques associant TDA/H et trouble bipolaire. Notons que la comorbidité TDA/H-trouble bipolaire est fréquente: 11-75% de TDA/H chez les patients souffrant de trouble bipolaire, et 10-20% de trouble bipolaire identifié chez les patients souffrant de TDA/H.

Épisodes délirants aigus

L’adolescent présente volontiers des épisodes thymiques très délirants, comme nous l’avons vu plus haut.

Face à un épisode dépressif, il convient de savoir si le trouble longitudinal est un épisode dépressif majeur, un trouble dépressif unipolaire récurrent ou un trouble bipolaire de l’humeur. En effet, la plupart des épisodes des troubles bipolaires de l’humeur, y compris le premier, sont de nature dépressive [32].

La dépression du trouble bipolaire est décrite classiquement comme plus ralentie, accompagnée de signes neurovégétatifs atypiques ou inversés (hypersomnie, hyperphagie) [1, 41]. Elle ne répond pas ou peu au traitement antidépresseur, qui entraîne un virage maniaque de l’humeur dans 30% des cas. Enfin, elle est précoce et les épisodes sont fréquents [26]. Cinquante pour cent des épisodes dépressifs survenant entre l’âge de 6 et 12 ans s’avéreront être des troubles bipolaires [18].

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