Dans les deux chapitres précédents, nous avons étudié les troubles mentaux qui résultent de l’atteinte du cerveau et de ses méninges par le tréponème de la syphilis, le SIDA et le virus de l’encéphalite léthargique épidémique.

Mais toute atteinte primitive ou beaucoup plus souvent secondaire de l’encéphale par un processus infectieux aigu peut réaliser ou déclencher toute une gamme de reactions psychopathologiques dont la confusion mentale est, encore une fois, la plus typique. Souvent ces réactions sont comme perdues dans le tableau clinique de la maladie infectieuse ; parfois au contraire, elles constituent les seuls symptômes de l’infection (formes psychiques).

Toutes les infections neurotropes peuvent engendrer des troubles psychiques surtout confusionnels.

A ces réactions aiguës, on doit opposer schématiquement les « séquelles » déficitaires survenant plusieurs mois ou plusieurs années après l’épisode inflammatoire initial. Mais souvent, comme pour l’encéphalite épidémique, elles sont encore l’expression d’un processus inflammatoire — qui demeure actif quoique plus torpide —, d’une « encéphalite prolongée » justiciable d’une thérapeutique curative.

Tous les germes, virus, bactéries, spirochètes, rickettsies, parasites divers, toutes les toxines et tous les toxiques peuvent engendrer des accidents cérébraux, mais il y a des formes courantes ou d’intérêt pratique que nous décrirons et des formes exceptionnelles, du moins sous nos climats, que nous négligerons.

Les tableaux psychiatriques engendrés par chacun de ces germes, virus ou agresseurs divers, sont en général bien moins spécifiques que le tableau soma- tique de la maladie infectieuse qu’ils provoquent. Cependant, le tropisme de quelques agents infectieux pour certains segments du système nerveux peut imprimer des caractères propres aux niveaux de dissolution plus ou moins rapides et plus ou moins profonds (psychoses aiguës ou démentielles) de la structure hiérarchisée de la conscience.

Afin d’apporter plus de précision dans la masse des processus pathologiques désignés sous les noms d’encéphalites ou d’encéphalopathies, nous nous adapterons aux classifications actuelles (1988) nées d’un remaniement causé par les acquisitions faites au cours de la dernière décennie dans les domaines de l’immunologie, de la virologie et l’apport de l’imagerie par résonance magnétique (I. R. M.) précieuse pour le diagnostic des affections démyélinisantes. Ces affections du système nerveux central sont devenues plus fréquentes du fait du brassage croissant des populations, de l’essor touristique dans des pays du monde à haut risque. Aux formes classiquement décrites, dont la nature virale, bactérienne, mycosique ou parasitaire est à présent bien établie viennent s’adjoindre depuis quelques années des entités particulières d’origine encore obscure, classées naguère encore dans le cadre des maladies dégénératives (M. Bérard-Badier et D. Gambarelli-Dubois, 1984). Nous y avons fait allusion au chapitre des troubles de la sénescence.

Essai de classification des encephalopathies.

Malgré les démembrements successifs qui ont conduit aux conceptions actuelles, nous nous trouvons en face d’un ensemble de processus si hétérogènes qu’il aurait été extrêmement arbitraire d etudier leurs complications psychiatriques dans un même chapitre. C’est ainsi, comme nous l’avons vu, que nous avons traité dans des chapitres à part les encéphalites psychosiques des délires aigus, les troubles mentaux des réactions encéphalitiques inflammatoires de la syphilis et ceux de l’encéphalite épidémique qui, les uns et les autres, constituent des syndromes psychiatriques de description ancienne ayant acquis une autonomie relative par les problèmes particuliers qu’ils posent. De même, nous avons décrit au chapitre de l’alcoolisme les encéphalopathies carentielles qui ont également depuis longtemps une autonomie due à leur étiologie et à leur thérapeutique propres, telles que l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke ou le syndrome de Korsakov. De même encore, nous envisagerons les encéphalopathies post-traumatiques au chapitre consacré à cette étiologie.

Malgré ces renvois à d’autres chapitres, il reste encore à envisager ici de nombreuses encéphalopathies qui, si l’on considère leur étiologie, leurs manifestations cliniques, leur anatomo-pathologie et leur épidémiologie, constituent des groupes assez homogènes. Parmi ceux-ci les encéphalites virales prennent la place la plus importante par leur gravité et leur progression croissante. Nous présenterons donc d’abord l’encéphalite aiguë nécrosante (E. A. N.) d’origine herpétique qui constitue actuellement le modèle de description des troubles mentaux des encéphalites en raison de sa fréquence (G. Rancurel et A. Guedeney, 1985); ensuite les leuco-encéphalites périveineuses post-virales, puis les encéphalites subaiguës ou chroniques dues à des agents viraux non conventionnels, affections très lentes qui jettent une passerelle avec les encéphalites subaiguës (Kuru et Creutzfeldt-Jacob). Enfin nous reprendrons les descriptions classiques : bactériennes (fièvre typhoïde, brucellose, légionellose, tuberculose, rickettsioses, etc.) ; mycosiques (torulose, candidose, etc.) ; parasitaires (helminthiases, amibiases, trypanosomiases, paludisme, toxoplasmoses).

Nous terminerons ce chapitre en citant seulement quelques syndromes encéphalopathiques aigus ou chroniques où l’autopsie du cerveau ne révèle qu’une réaction non spécifique, ce sont les encéphalopathies métaboliques, respiratoires, circulatoires, vaso-motrices et surtout toxiques.

Nous nous sommes efforcés dans ce chapitre d’éviter les longues et fastidieuses énumérations de syndromes neurologiques, dont le diagnostic est de la compétence du neurologue et, bien plus souvent encore, de l’anatomo- pathologiste, le dénominateur psychiatrique commun résiduel étant généralement un déficit intellectuel progressif aboutissant à une psychose démentielle plus ou moins profonde.

I Troubles Mentaux des Encéphalites Virales

II. — Encéphalite de la rubéole, de la varicelle et de la scarlatine. — Les encéphalites qui compliquent ces maladies éruptives sont exceptionnelles et plus encore leurs séquelles psychiques (cf. Thèse, J. J. Lévy, 1945, pour la scarlatine; l’article de Van Bogaert dans le J. belge de Neuro., 1930, pour la varicelle).

III. — Encéphalite vaccinale. — Cette encéphalite survenant après vaccination antivariolique (mais aussi antirabique et anti-amarile) ne s’observe en pratique qu’au cours d’une primo-vaccination chez un enfant de 4 à 6 ans. Les séquelles psychiques, assez rares, consistent en perturbations du développement intellectuel et affectif (Crosnier, Sem. Hôp. Paris, 1946 et Greenberg et Appelbaum, Amer. J. Med. Sc., 1948).

D. — SÉQUELLES DES ENCÉPHALITES VIRALES AIGUËS

Nous citerons d’abord les séquelles de l’encéphalite herpétique. Rappelons que cette encéphalite est responsable de la majorité des formes mortelles et des séquelles les plus lourdes. Whitley et coll. (1981) cités par Rancurel et Guedeney ont pu abaisser sous traitement (Vidarabine) la mortalité à 40 %. Tous les survivants de la remarquable étude de Whitley et coll. avaient des séquelles : « troubles de la personnalité », dysphasie, incontinence fécale ou urinaire, hémiplégie, crises d’épilepsie.

Des troubles mineurs se rencontrent, par contre, dans les encéphalites dites amnésiantes : troubles amnésiques de fixation, perturbations de la chronologie des faits récents et utilisation de phrases stéréotypées évoquant l’amnésie korsakovienne (J. Barbizet et P. Duizabo, 1969). Les atteintes intellectuelles vont de celles des fonctions instrumentales : praxie, gnosie, attention, etc., à la détérioration globale. Une séquelle fréquente est l’épilepsie dans ses formes les plus variées, partielles ou totales, associées aux troubles du caractère.

Les psychoses postencéphalitiques sont plus rares que celles observées jadis dans l’encéphalite léthargique. Les états dépressifs aigus ou chroniques sont fréquents. Pour plus de détails sur ces séquelles encéphalitiques, on peut se reporter à l’article très documenté de G. Rancurel et A. Guedeney (1986).

II. — ENCÉPHALITES BACTÉRIENNES

Les encéphalites bactériennes regroupent les diverses maladies dues à des bacilles pathogènes.

Si certaines d’entre elles paraissent dépendre aussi du mécanisme immuno- logique des encéphalites péri-veineuses, la plupart dépendent soit des mécanismes vasculaires appartenant à une perturbation neuro-végétative plus générale (Reilly), soit de lésions provoquées par des toxines bactériennes (typhoïde, coqueluche). De plus, on ne saurait négliger les actions indirectes du processus infectieux sur le cerveau par retentissement des insuffisances fonctionnelles des autres viscères (foie, rein, glandes endocrines, etc.).

Le tuphos est un signe d’ encéphalite.

I. — Fièvre typhoïde. — Actuellement, la notion d’encéphalite typhique tend à s’élargir. Elle rendrait compte du symptôme caractéristique, le tuphos, qui serait causé par l’action élective des toxines du bacille d’Eberth sur le dien- céphale (Reilly et Tardieu).

Les signes psychiques de la période aiguë sont ceux d’une confusion avec ou sans agitation, avec ou sans onirisme. Il faut noter que le traitement par le chloramphénicol peut jouer un grand rôle dans le déterminisme de ces syndromes confusionnels.

Les séquelles psychiques sont exceptionnelles, elles se rencontrent dans le formes graves et surtout chez les jeunes (Dufour et Froment, 1934). On assiste alors à l’installation d’un état rappelant parfois la « démence précoce » : indifférence, inactivité, syndrome catatonique.