29. Hypotension peropératoire soudaine
Un jeune homme de 18 ans, pesant 55kg, aux antécédents de spina bifida et de retard psychomoteur , est admis pour le traitement chirurgical d’une escarre périnéo-ischiatique droite récurrente. Il a subi de nombreuses anesthésies générales sans incident pour des problèmes urologiques . Il ne présente aucune allergie, pas même au latex. Il est vu dans la salle d’hospitalisation préopératoire et une voie veineuse lui est posée au bras sans difficulté. Il est très intéressé par le garrot, qu’il se met à mâchonner lorsqu’il lui est donné. Il continue à le mâcher pendant approximativement 30min jusqu’à ce qu’il lui soit retiré après l’induction d’une anesthésie générale standard. Il est ensuite mis en décubitus ventral. La myorelaxation est assurée avec du vécuronium, à la dose de 6mg. Vous auscultez ses poumons et confirmez la symétrie du murmure vésiculaire. Un gramme de Kefzol® est administré et l’intervention débute. Au bout d’une heure, le pic de pression inspiratoire s’élève (45cm H2O), et apparaissent une hypoxémie (85 %), une hypotension (systolique 70mmHg contre 120mmHg au départ) et une baisse importante du CO2 de fin d’expiration. Vous augmentez la FiO2 à 1. Vous auscultez les poumons et constatez qu’aucun son ne passe à gauche, et très peu à droite. La sonde trachéale est retirée de 23cm aux lèvres à 20cm, sans aucun effet. Vous demandez alors que le patient soit réinstallé en décubitus dorsal. Cela fait, vous palpez le ballonnet de la sonde. Le pic de pression inspiratoire reste élevé (au-dessus de 50cm). Vous ne percevez plus de pouls temporal superficiel, ce qui signifie que la pression artérielle systolique est inférieure à 60mmHg. La fréquence cardiaque s’accélère à 150bpm. Vous administrez 50μg d’adrénaline. Cela améliore l’hémodynamique et l’auscultation pulmonaire retrouve à présent un wheezing bilatéral important. Vingt microgrammes d’adrénaline supplémentaires, 100mg d’hydrocortisone intraveineuse et 10 bouffées d’albutérol dans la sonde d’intubation entraînent une quasi disparition du bronchospasme. Les paramètres vitaux reviennent à la normale. Vous êtes ravi de la tournure des évènements mais vous vous demandez quelle peut être la cause de cette soudaine et grave hypotension peropératoire . Un surdosage en anesthésiques inhalés est peu probable mais vous ne pouvez écarter une allergie aux curares et/ou aux antibiotiques.
Pensez-vous à d’autres causes possibles ? Si tel est le cas, que faites-vous ?
Solution
Vous devez penser à une allergie au latex. Voici une suggestion de prise en charge d’allergie au latex se manifestant en peropératoire :
– éliminer tout latex. Le chirurgien doit changer de gants ;
– ventiler en 100 % d’oxygène ;
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