35. Hémothorax traumatique et abord veineux central homolatéral
Une femme de 35 ans est admise aux urgences après avoir essayé de se suicider en sautant d’un pont. Elle est très algique mais ne présente pas de désorientation. Sa fréquence cardiaque est de 120bpm et sa pression artérielle (PA) est à 85/40. Elle est en ventilation spontanée avec un masque à haute concentration d’oxygène (Hudson RCI, Temecula, Californie, États-Unis) et sa saturation artérielle est à 96 %. Elle souffre de multiples fractures : bassin, humérus droit, 9e vertèbre thoracique et 6-10es côtes droites. Elle présente un hémothorax droit. La veine sousclavière est abordée par voie infraclaviculaire en utilisant la méthode de Seldinger. Un cathéter Cordis (PSI Kit®, Arrow International, Reading, Pennsylvanie, États-Unis) est mis en place et du sang est facilement prélevé à des fins d’examens biologiques : biochimie, INR, compatibilisation de 6 unités de globules rouges. Un drain thoracique droit est mis en place, qui donne rapidement 1500ml de sang sans effet néfaste. Une nouvelle radiographie thoracique montre la disparition complète de l’hémothorax et la bonne position du cathéter sous-clavier. La pression veineuse centrale (PVC) est mesurée à 0, avec des variations en fonction de la respiration. Le sang arrive et quatre concentrés globulaires sont rapidement administrés par la sous-clavière à l’aide d’un accélérateur–réchauffeur de solutés Level 1™ 1000 (Level 1 Technologies, Rockland, Massachusetts, États-Unis). L’équipe des urgences s’inquiète car malgré le remplissage vasculaire continu par un cathéter veineux périphérique 16G à la main droite, avec 3000ml de cristalloïdes et 4 × 250ml d’albumine, l’hémodynamique se détériore et le drain thoracique donne un volume croissant de sang foncé . Le diagnostic de lacération des gros vaisseaux thoraciques est posé et vous êtes appelé pour anesthésier la patiente en vue d’une thoracotomie droite. Vous placez deux accès veineux supplémentaires, aux veines fémorale et jugulaire droites. Le retour veineux est excellent sur ces deux nouveaux cathéters. Vous mesurez la PVC sur la veine sous-clavière et elle est encore à 0, avec des variations respiratoires . Du sang supplémentaire est transfusé par les deux nouveaux cathéters de gros calibre et l’état de la patiente semble se stabiliser. Du sang foncé apparaît toujours par le drain thoracique mais en moins grande quantité. Le laboratoire mesure l’INR à 2,3 et le chirurgien commande du plasma frais congelé . Vous observez le sang foncé qui sort par le drain thoracique et vous étonnez de ce résultat d’INR augmenté car, cliniquement, la patiente ne semble pas saigner en nappe. Vous demandez une nouvelle mesure de l’INR. Le chirurgien est pressé de débuter l’intervention et vous donnez votre accord à contrecœur car vous sentez que quelque chose ne va pas. Pourquoi êtes-vous inquiet ?
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