Hémorragique

Chapitre 4 Syndrome Hémorragique



I. Élalamy, O. Blétry



MARCHE À SUIVRE POUR ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC
inline Interrogatoire et examen clinique

inline Examens biologiques

PATHOLOGIES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE
inline Altérations de la paroi vasculaire

inline Atteinte plaquettaire

inline Déficit en facteur Willebrand

PATHOLOGIES HÉMORRAGIQUES PAR TROUBLE DE LA COAGULATION PLASMATIQUE
inline Allongement du temps de Quick

inline Allongement du temps de céphaline activée (TCA)

inline Allongement du temps de thrombine

PATHOLOGIE DE LA FIBRINOLYSE
inline Fibrinolyse hémorragipare

inline Hyperfibrinolyse acquise

inline Coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)

SYNDROME HÉMORRAGIQUE CLINIQUE SANS ANOMALIE DES TESTS D’HÉMOSTASE
inline Déficit en facteur XIII

inline Fragilité vasculaire sans anomalie vasculaire

CONCLUSION

L’accident hémorragique peut constituer le signe d’alarme d’une pathologie plus grave, aux conséquences parfois dramatiques. Ainsi, certains hématomes d’allure bénigne ou des ecchymoses de survenue spontanée peuvent être les premiers signes d’une urgence vitale telle que la coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ou l’existence d’un inhibiteur spécifique antifacteur VIII.


Après une analyse soigneuse de l’anamnèse clinique, il importe donc d’établir le diagnostic précis à l’aide d’examens biologiques ciblés pour définir la stratégie thérapeutique la mieux adaptée dans les meilleurs délais.



MARCHE À SUIVRE POUR ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC



inline Interrogatoire et examen clinique


L’enquête étiologique dépend essentiellement de la qualité de l’interrogatoire. Outre l’âge et le sexe, il doit aussi préciser :


– la localisation : la répétition des saignements dans le même territoire évoque plutôt une lésion locale, tandis que leur apparition dans des territoires différents oriente vers une diathèse hémorragique constitutionnelle ;

– l’évaluation de l’importance du saignement ;

– le mode d’apparition : saignements spontanés ou déclenchés par un traumatisme minime (chocs, piqûre intramusculaire, avulsion dentaire, etc.) ; existence d’une relation de cause à effet entre l’accident hémorragique et le contexte thérapeutique (aspirine, anti-inflammatoire, antivitamine K, antidépresseur, etc.) ;

– l’association éventuelle à une affection organique responsable de problèmes d’hémostase et/ ou d’un risque hémorragique accru (hémopathie, insuffisance hépatique, etc.) ;

– le caractère récidivant, qui motive en fait la consultation et signe la persistance d’une altération éventuelle de l’hémostase ;

– la connaissance de résultats d’examens biologiques antérieurs (hémogramme, bilan d’hémostase, etc.) ;

– l’existence d’antécédents familiaux, qui oriente vers une anomalie constitutionnelle de l’hémostase. Une consanguinité doit être recherchée au cours de l’interrogatoire, et il est souvent utile d’établir un arbre généalogique.

L’examen clinique évalue l’intensité de l’anomalie et l’urgence de la situation, et oriente l’exploration biologique. Il permet de distinguer un simple saignement épisodique provoqué d’une authentique altération persistante de l’hémostase. Il doit :


– rechercher des p étéchies, un p urpura, des télangiectasies (langue, extrémités des doigts) ;

– comprendre l’examen des conjonctives et des muqueuses (gencives, langue), après retrait de toute prothèse dentaire amovible ;

– noter l’existence de bulles hémorragiques, d’hématomes, de déformations articulaires ;

– insister sur la palpation des aires ganglionnaires, du foie et de la rate.

L’interrogatoire et l’examen clinique bien conduits suffisent chez l’adulte à affirmer l’existence d’une maladie hémorragique dans 90 % des cas (tableau I). Les examens de laboratoire doivent être choisis après cette première étape et non la précéder.



Tableau IPrincipaux caractères cliniques des hémorragies au cours des troubles de l’hémostase.

image


inline Examens biologiques


Les tests de première intention du diagnostic biologique sont : numération-formule sanguine avec numération des plaquettes et examen sur lame, temps de saignement, temps de Quick (ou taux de prothrombine), temps de céphaline plus activateur (TCA). Le dosage du fibrinogène ou temps de thrombine peuvent s’avérer utiles en seconde intention. L’étape préanalytique est capitale, car la fiabilité des résultats obtenus dépend du respect des conditions de réalisation de ces examens. Il faut privilégier le prélèvement au laboratoire : la qualité de la prise de sang et les conditions de leur acheminement au laboratoire sont essentielles. Le tableau II rappelle les principaux facteurs de la coagulation.



Tableau IILes principaux facteurs de la coagulation.

image


inline Hémogramme


Le risque hémorragique est décrit pour des thrombopénies importantes avec des valeurs inférieures à 50 giga/L (50 000/mm3).


La découverte d’une anémie peut être liée à la maladie hémorragique chronique, avec une carence martiale par exemple (anémie hypochrome, microcytaire, arégénérative). L’hémogramme peut faire suspecter une authentique hémopathie, révélée par un saignement, de type myélodysplasie chez le sujet âgé.



inline Temps de saignement


Le temps de saignement, déterminé par la méthode d’Ivy (normal : 4 à 8 minutes) ou des variantes, explore la phase primaire de l’hémostase. Compte tenu de son caractère invasif, opérateur dépendant, et de l’absence de corrélation avec le risque hémorragique clinique, cet examen est de plus en plus délaissé par les cliniciens.


Un automate, le PFA-100 (Platelet Function Analyzer, Dade-Behring), permet la détermination d’un temps d’occlusion plaquettaire (prélèvement en sang total citraté). Il mime artificiellement le processus de l’hémostase primaire. Sa sensibilité pour le dépistage du déficit en facteur Willebrand, des thrombopathies et la détection de la prise d’aspirine est clairement établie. Il est donc de plus en plus fréquemment proposé à la place du temps de saignement en raison de sa commodité de réalisation et de son caractère non invasif.



inline Temps de Quick (TQ)


Le temps de Quick est le temps de coagulation qui explore la voie « extrinsèque » de la coagulation, c’est-à-dire les facteurs II, V, VII, X et le fibrinogène. Les valeurs normales sont comprises entre 70 et 100 %. Un déficit quantitatif ou qualitatif en l’un ou plusieurs de ces facteurs entraîne un allongement du temps de Quick. Peu sensible au traitement héparinique, c’est le test recommandé pour la surveillance des traitements anticoagulants oraux type AVK (antivitamine K).



inline Temps de céphaline activée (TCA)


Le TCA explore la voie « intrinsèque » de la coagulation, et permet d’identifier un déficit quantitatif ou qualitatif en facteurs VIII, IX, XI, XII, en prékallicréine (PK) ou en kininogène de haut poids moléculaire (KHPM). Le résultat est considéré comme anormal si le rapport TCA du malade (TCAM) sur TCA du témoin (TCAT) dépasse 1,20. Devant tout allongement du TCA, le biologiste se doit de réaliser une épreuve de correction par mélange à parties égales du plasma du patient et d’un pool de plasmas normaux : cette épreuve est appelée TCAM+T. Elle permet d’orienter soit vers un déficit constitutionnel ou acquis en un facteur de la coagulation si le TCAM+T est « corrigé », soit vers la présence d’un anticoagulant circulant si le TCAM+T reste « allongé ».



inline Temps de thrombine


Le temps de thrombine explore la fibrinoformation. Il est allongé en cas d’hypofibrinogénémie, de dysfibrinogénémie, de présence d’une activité inhibitrice de type antithrombinique ou lors d’un traitement par l’héparine non fractionnée.



inline Dosage du fibrinogène


Il est réalisé en cas d’allongement du TQ et du TCA. Le dosage de fibrinogène par méthode chronométrique (méthode de Clauss) permet de mettre en évidence une hypo- (anomalie quantitative) ou une dysfibrinogénémie (anomalie qualitative). Le diagnostic différentiel pourra être posé après mesure du fibrinogène immunologique, ce dernier étant abaissé en cas d’hypofibrinogénémie, mais normal en cas de dysfibrinogénémie.


Au total, ces différents tests permettent une meilleure évaluation d’une hémostase saine ou pathologique, et ils orientent le diagnostic de la maladie hémorragique (tableau III).



Tableau IIITests biologiques classiques.

image

L’exploration de la fibrinolyse en service spécialisé peut s’avérer utile et en particulier dans le cadre d’un syndrome de défibrination. Enfin, de rares affections hémorragiques sont compatibles avec des tests classiques d’exploration normaux : le déficit en α2-antiplasmine (inhibiteur naturel de la fibrinolyse) ou le déficit en facteur XIII (facteur stabilisant de la fibrine). Il faut savoir rechercher ces altérations devant une diathèse hémorragique clinique contrastant avec des tests classiques normaux.



PATHOLOGIES DE L’HÉMOSTASE PRIMAIRE


Les anomalies congénitales de l’hémostase primaire sont rares, et les altérations acquises sont de loin les plus fréquentes. Elles sont responsables d’un allongement du temps de saignement et/ou du temps d’occlusion du PFA-100.


Il est classique de distinguer trois grands groupes d’affections :


– les altérations de la paroi vasculaire ;

– les perturbations quantitatives et/ou qualitatives des plaquettes ;

– la maladie de Willebrand constitutionnelle et les déficits acquis en facteur Willebrand.


inline Altérations de la paroi vasculaire


L’atteinte de la paroi capillaire peut provoquer un purpura à l’allure de pétéchies (ponctuations), d’ecchymoses plus ou moins étendues ou de vibices (stries allongées).


L’origine est immunologique, infectieuse ou, le plus souvent, idiopathique. Les tests de fragilité capillaire (signe du brassard à tension ou ventouses) sont souvent positifs, mais leur intérêt est en pratique très limité.


Différentes formes de purpuras sont décrites :


– purpura par vascularite leucocytoclasique, siégeant aux membres inférieurs, associé éventuellement à des myalgies, des arthralgies, un oedème segmentaire, une néphropathie, une neuropathie périphérique. Le purpura résulte du dépôt de complexes immuns circulant dans les vaisseaux du derme. Des cryoglobulines peuvent être mises en évidence, le plus souvent mixtes et rarement monoclonales. Le purpura rhumatoïde ou syndrome de Schönlein-Henoch (vascularite leucocytoclasique à IgA) apparaît le plus souvent avant 15 ans, surtout chez les garçons. Le traitement de ces vascularites comporte le plus souvent des corticoïdes (prednisone à la dose initiale de 1mg/kg) et parfois des immunosuppresseurs. En cas de cryo-globulinémie mixte liée au virus de l’hépatite C, le traitement comprend interféron α pégylé et ribavirine.

– purpura fulminans méningococcique, qui doitêtre traité en urgence en réanimation ;

– purpuras de diverses origines : vascularites septiques à germes Gram+ ou Gram-, maladies éruptives (rougeole, rubéole, scarlatine), maladie d’osler, amylose, purpuras par fragilité capillaire (sénile, corticothérapie prolongée, scorbut).


inline Atteinte plaquettaire



inline Thrombopénies


La thrombopénie est la diminution de la numération plaquettaire en dessous de 120 giga/L. Elle doit être confirmée sur plusieurs examens, afin d’éliminer un éventuel artéfact. L’observation du frottis après coloration au May-Grünwald-Giemsa (recherche d’amas en queue de frottis) et la numération sur des anticoagulants différents permettront d’éliminer une pseudo-thrombopénie par thromboagglutination plus fréquente sur EDTA.


Le risque hémorragique commence en-dessous de 50 giga/L mais n’est important qu’en cas de thrombopénie profonde (< 20 giga/L). La valeur fonctionnelle des plaquettes joue un rôle essentiel et explique la bonne tolérance clinique.



Thrombopénies d’origine centrale


Elles relèvent le plus souvent d’une insuffisance médullaire globale acquise, liée à une hémopathie (leucémie aiguë, aplasie, myélodysplasie, etc.) ou d’origine toxique (triméthoprime, par exemple). Les carences en vitamine B12 et en acide folique doivent être évoquées, même en l’absence de macrocytose, car un supplément en acide folique (Spéciafoldine® 5mg/jour) ou en vitamine B12 (intramusculaire s’il existe des anticorps antifacteur intrinsèque) est rapidement très efficace.


Des thrombopénies familiales avec un volume plaquettaire moyen le plus souvent augmenté sont rapportées dans différents syndromes :


– le syndrome des plaquettes grises, avec des plaquettes déficitaires en leur contenu granulaire ;

– le syndrome de May-Hegglin, de transmission autosomale dominante, souvent asymptomatique et avec des leucocytes renfermant des inclusions bleutées aux extrémités effilées en navette (corps de Döhle) ;

– le syndrome d’epstein avec une thrombopénie profonde à grandes plaquettes associée à une néphropathie (syndrome d’alport) et à une surdité de transmission ;

– le syndrome de W iscott-Aldrich, de transmission liée au chromosome X associant eczéma et infections répétées par déficit immunitaire. Dans ce cas, les plaquettes sont de petite taille ;

– la thrombopénie familiale Paris-Trousseau, caractérisée par une délétion du bras long du chromosome 11, un retard mental modéré, une syndactylie et une dysmorphie faciale. Les plaquettes présentent une fusion de leurs granules alpha.

Les thrombopénies familiales de transmission autosomale dominante et à volume plaquettaire normal ou augmenté, par trouble de production, sont souvent modérées, et touchent essentiellement les populations issues du pourtour méditerranéen. La confusion de diagnostic avec le purpura thrombopénique idiopathique (PTI) est fréquente. La possibilité de thrombopénie constitutionnelle doit être évoquée, grâce à une enquête familiale rigoureuse, à l’absence de numération plaquettaire normale dans les antécédents personnels et même parfois devant l’inefficacité du traitement d’un PTI.



Thrombopénies périphériques


Les mécanismes responsables des thrombopénies périphériques sont de 3 types : hyperdestruction, anomalie de répartition (hypersplénisme), hyperconsommation (coagulopathie intravasculaire généralisée). Le traitement de thrombopénies périphériques par hyperdestruction d’origine immunologique (PTI) est abordé dans le chapitre Thrombopénies.



inline T hrombopathies



Thrombopathies constitutionnelles, trèsrares


Les pathologies des récepteurs glycoprotéiques sont :


– la dystrophie thrombocytaire hémorragipare de Bernard-Soulier de transmission autosomale récessive, par déficit en récepteurs membranaires glycoprotéiques (GP) Ib-IX ;

– la thrombasthénie de Glanzmann de transmission autosomale récessive, caractérisée par une absence d’agrégation des plaquettes quel que soit l’agoniste utilisé en raison d’un déficit en sites d’amarrage du fibrinogène (les complexes GPIIb-IIIa ou intégrines α2bβ3).

Les altérations des voies de signalisation plaquettaire concernent :


– diverses anomalies de récepteurs ou d’enzymes compromettant la réponse fonctionnelle plaquettaire : atteinte de la voie des prostaglandines (aspirin-like-syndrome) ou déficit en cyclo-oxygénase entravant la synthèse du thromboxane A2 ;

– l’anomalie des récepteurs de l’aDP (adénosine diphosphate), responsable d’une thrombopathie similaire à celle induite par la prise de ticlopidine ou de clopidogrel (ticlopidine-like syndrome).

Les pathologies des granules plaquettaires ou de leur sécrétion sont :


– les maladies dites du pool vide delta : le syn drome d’hermansky-Pudlack de transmission autosomale dominante, associé à un albinisme ou le syndrome de Chediack-Higashi, de transmission autosomale récessive, associant un albinisme partiel et des infections récurrentes ;

– le déficit en contenu des granules alpha plaquettaires, ou maladie du « pool vide alpha » : syndrome des plaquettes grises de transmission autosomale dominante.

Les thrombopathies associant des anomalies des plaquettes et des facteurs plasmatiques sont :


– l’anomalie du facteur V plaquettaire ou thrombopathie Quebec de transmission autosomale dominante, due à un déficit en multimérine et une protéolyse exagérée des constituants granulaires alpha ;

– le syndrome de Scott : les plaquettes présentent une anomalie d’exposition des phospholipides membranaires. Le mode de transmission est autosomal récessif. L’anomalie du cytosquelette est associée à un déficit en scramblase (aminophospholipide-translocase).


Thrombopathies acquises, fréquentes


Le caractère acquis doit être évoqué devant l’absence d’antécédents hémorragiques personnels ou familiaux signalés lors de l’interrogatoire.


Les médicaments sont le plus fréquemment à l’origine de ces altérations fonctionnelles plaquettaires avec, en premier lieu, les anti-inflammatoires non-stéroïdiens dont l’aspirine, puis les autres anti-agrégants. Les thrombopathies iatrogènes sont également dues : aux antibiotiques (pénicilline, céphalosporines), aux diurétiques, aux inhibiteurs calciques, à certaines chimiothérapies, aux anesthésiques, aux antidépresseurs tricycliques, au dextran, aux hypolipémiants, à l’alcool voire même à une variété de champignons noirs chinois, etc.


D’authentiques pathologies organiques peuvent entraîner des perturbations secondaires de la réponse plaquettaire :


– les anémies importantes ;

– les syndromes myéloprolifératifs et préleucémiques ;

– les dysglobulinémies ;

– les m yélodysplasies ;

– les i nsuffisances rénales chroniques ;

– les contextes post-opératoires surtout la circulation extracorporelle ;

– les valvulopathies cardiaques ;

– les maladies auto-immunes avec des autoanticorps dirigés contre les glycoprotéines membranaires ;

– les hépatopathies chroniques.


inline Thrombocythémies


La thrombocytose est l’augmentation transitoire secondaire et réactionnelle de la numération plaquettaire au-dessus de 500 giga/L notée à plusieurs examens biologiques successifs et dans différents contextes : post-splénectomie, syndrome inflammatoire, carence martiale… Les fonctions plaquettaires sont respectées et normales.


La thrombocythémie est l’augmentation primitive de la production plaquettaire dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif : polyglobulie de Vaquez, leucémie myéloïde chronique, splénomégalie myéloïde ou thrombocythémie essentielle proprement dite.


La numération plaquettaire très élevée (parfois jusqu’à 3 000 giga/L) résulte d’une atteinte monoclonale de la cellule souche multipotente avec des dystrophies importantes. Dans plus de la moitié des thrombocythémies essentielles, une thrombopathie acquise est observée, se traduisant par des altérations de l’agrégation. Ainsi, paradoxalement, les formes les plus thrombocytaires sont les plus à risque hémorragique (> 1 500 giga/L).


Le traitement préconisé est l’aspirine à très faible dose (75 à 100 mg/j voire tous les 2 jours), car elle est très efficace pour prévenir les crises d’érythromélalgies douloureuses et les thromboses artérielles.


Différents traitements cytoréducteurs, comme l’hydroxyurée, peuvent être proposés pour maintenir la numération plaquettaire en deça de 500 giga/L : Hydréa®, 2 gélules par jour pendant 15 jours puis ajuster la posologie avec une surveillance mensuelle de l’hémogramme. Près de 25 % des thrombocytémies sont réfractaires à l’hydoxyurée ; le traitement proposé est alors le pipobroman (Vercyte®, 1,25 mg/kg/j, 10 semaines puis réduire à mi-dose pour un traitement d’entretien) ou l’interféron α (3 MU, 3 fois par semaine) pour des indications de courte durée (femme enceinte par exemple). L’anagrélide (Xagrid®), un inhibiteur de phosphodiestérase, est proposé en cas d’échappement thérapeutique (1 mg/j à adapter selon l’évolution), et il serait dépourvu d’effet mutagène contrairement à l’hydroxyurée et au Vercyte®.

Related posts:

Default Thumbnailde la Houppe du Menton Angiokératomes Polyarthralgies Anales Hyperéosinophilie de Hanche

Stay updated, free articles. Join our Telegram channel
Tags:
May 26, 2020 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on Hémorragique

Full access? Get Clinical Tree
Get Clinical Tree app for offline access