Chapitre 25 Hallucinations

B. Gardel

Je vis Saint Michel et les anges des yeux de mon corps aussi bien que je vous vois. Et quand ils s’éloignaient de moi, je pleurais et j’aurais bien voulu qu’ils m’eussent emportée avec eux.

Jeanne d’Arc

INTRODUCTION

HALLUCINATIONS SENSORIELLES

Hallucinations auditives

Hallucinations visuelles

Hallucinations tactiles (ou haptiques)

Hallucinations gustatives

Hallucinations olfactives

Hallucinations corporelles et cœnesthésiques

Hallucinations sexuelles ou génitales

HALLUCINATIONS PSYCHIQUES

CIRCONSTANCES D’APPARITION DES HALLUCINATIONS

Pathologies psychiatriques

Pathologies neurologiques

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Illusions sensorielles

Hallucinoses

Onirisme

Interprétations

Simulation

Imageries hypnagogique et hypnopompique

Remémorations

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE

IMAGERIE CÉRÉBRALE DES HALLUCINATIONS

CONCLUSION

INTRODUCTION

H. Ey (1973), dans son vaste Traité des hallucinations a défini l’hallucination par une perception sans objet à percevoir. L’hallucination est à la fois un détournement de la perception et un défi à la raison. Son élaboration est le plus souvent basée sur une dégradation du message sensoriel et un débordement de l’imaginaire. Néanmoins, l’absence de critique caractérise le comportement hallucinatoire.

Réelle pour le sujet, irréelle pour l’observateur, l’hallucination est par nature une source de malentendu, et aussi convaincu qu’il soit de la réalité de ce qu’il a perçu, le patient redoute le jugement de l’observateur. Une hallucination est un phénomène de nature sensorielle, fugace ou permanent, interne à l’individu, tantôt provenant du fonctionnement anormal d’un ou de plusieurs sens, tantôt dû à une confusion de l’esprit ou à la reviviscence d’une image mentale.

Dans la grande majorité des cas, les hallucinations relèvent d’une pathologie psychiatrique ou neurologique. En raison de leur caractère subjectif, leur description dépend, bien entendu, de la personnalité prémorbide des patients. Les hallucinations peuvent intéresser tous les sens et sont parfois associées les unes avec les autres et de toutes les manières possibles.

HALLUCINATIONS SENSORIELLES

Hallucinations auditives

Ce que nous pouvons savoir des hallucinations auditives dépend du contact qui s’établit avec le patient et des confi dences qu’il veut bien nous faire. En effet, nous appartenons à une culture où, depuis longtemps, « entendre des voix », c’est « être fou ». Dans certains cas, de tels hallucinés, même s’ils restent très réticents, expriment leur état malgré eux par des attitudes d’écoute, ou par l’emploi de diverses ruses pour se préserver de leurs voix, avec plus ou moins d’effi cacité, la plus fréquente étant l’utilisation d’objets visant à obturer les conduits auditifs externes (le walkman a désormais remplacé le coton dans les oreilles).

Les hallucinations auditives sont presque toujours présentes dans les bouffées délirantes aiguës, elles sont fréquentes dans les psychoses délirantes chroniques (schizophrénie, psychose hallucinatoire chronique, paraphrénie), mais peuvent aussi survenir dans les formes délirantes de la manie ou de la mélancolie. Dans ce dernier cas, elles répètent les thèmes d’autoaccusations et d’indignité, et peuvent formuler des ordres de suicide, souvent exécutés, etc. Les hallucinations auditives représentent les plus fréquentes des hallucinations sensorielles. Elles peuvent être simples ou complexes.

Hallucinations auditives simples

Les hallucinations simples se caractérisent par des sons à type de « sifflements », de « bruits de cloches » ou d’« eau qui coule ». Elles sont généralement d’origine épileptique.

Hallucinations verbales psychosensorielles

Les hallucinations verbales psychosensorielles sont un sous-ensemble des hallucinations auditives qui concernent le langage.

En psychiatrie, les hallucinations sont souvent acousticoverbales. Le patient entend des mots isolés, parfois toujours les mêmes, parfois changeants, mais surtout des phrases, des voix, localisées dans l’espace, parlant entre elles, s’adressant à lui ou le désignant à la troisième personne. Parfois, il lui semble saisir une conversation qui ne lui est pas destinée, ou encore le sujet dialogue avec ses voix. Les interlocuteurs peuvent être identifiés ou non, connus ou inconnus, soit grâce aux caractéristiques de la voix, soit intuitivement. Ces voix peuvent s’exprimer dans la langue maternelle des patients, mais parfois dans une langue étrangère, connue ou inconnue d’eux. Le contenu est souvent hostile, injurieux, menaçant, mais il peut aussi être fl atteur et sympathique, et dans quelques cas, le positif et le négatif alternent. Ou encore, les voix répètent la pensée en écho, communiquant des informations délirantes. Dans certains cas, il s’agit d’ordres hallucinatoires, auxquels les patients n’arrivent pas toujours à résister.

Mais quelques soient ces variétés, il ne s’agit d’hallucinations psychosensorielles que si les paroles sont ressenties comme venant du dehors, de l’extérieur de l’organisme, par les oreilles, et associées à la croyance irréfutable de leur réalité. Elles peuvent venir de près ou de loin, être claires ou difficiles à déchiffrer, passer par une seule oreille ou par les deux. Parfois, des explications peuvent s’organiser autour de ces voix : micros cachés, actions à distance, téléphonie sans fil, etc., jusqu’à des élaborations délirantes complexes. Ces hallucinations surviennent avec un retentissement émotionnel très variable, parfois dans l’indifférence, quelquefois avec ironie, souvent avec indignation.

Hallucinations visuelles

On distingue également les hallucinations visuelles simples (ou élémentaires) des complexes (ou élaborées). Les hallucinations visuelles peuvent être immobiles, mouvantes, kaléidoscopiques, de taille normale, lilliputiennes, gullivériennes, macroscopiques, microscopiques, apparaissant en perspective dans l’espace ou plaquées à la surface des objets. Elles peuvent être opaques ou plus ou moins transparentes, achromiques ou colorées, de tonalité affective neutre, euphorique ou exaltée. La vigilance peut être normale ou diminuée. Elles peuvent survenir à la lumière, à l’obscurité ou à la fermeture des paupières, mais toujours de façon indépendante de toute stimulation visuelle extérieure. Par ailleurs, la privation sensorielle ou un séjour prolongé à l’obscurité entraîne des hallucinations visuelles simples ou complexes.

Il existe une intrication fréquente avec les illusions perceptives et l’état de rêve.

Hallucinations visuelles simples

Leur description est toujours métaphorique (« comme si »). Il s’agit d’événements éphémères, mais pouvant se répéter : éclairs lumineux (photopsie), flammes, flashes, éclats, couleurs, points brillants (phosphènes), lignes, étoiles, choses flottantes dans l’espace ou formes géométriques. Mais, il ne s’agit jamais d’objets clairement identifi és. Leur point de départ peut se situer sur toute la voie optique. Ces éléments peuvent remplir la totalité du champ visuel, ou se limiter à un hémichamp, ou encore ne concerner qu’un seul oeil. Ils peuvent se maintenir ou disparaître à la fermeture d’un ou des deux yeux. Le sujet sait bien qu’il n’existe pas d’objet réel devant lui, mais il ne peut pas nier qu’il l’a vu.

L’origine des hallucinations visuelles simples est multiple et variée : pression des globes oculaires chez un sujet normal, migraine ophtalmique (origine la plus fréquente, précédée pendant une dizaine de minutes d’un scotome scintillant, mais critiqué par le patient), glaucome, pathologies de la rétine, dégénérescence maculaire, intoxications (amphétamines, mescaline, cannabis, etc.), sevrages médicamenteux, privations de sommeil, jeûne, déficits vitaminiques, hyperthermies, hypoxie, aura d’une crise comitiale (épilepsie frontale), lésions occipitales (hallucination dans le champ visuel défi citaire).

Hallucinations visuelles complexes

(cf. supra, Hallucinations psychiques.)

Elles sont très variables : perception d’objets, de personnages, d’animaux, de paysages ou de scènes compliquées et indescriptibles, elles occupent tout le champ visuel. Les hallucinations visuelles esthétiques sont des objets culturellement déterminés, avec une forme, une couleur et des aspects bien concrets. Il s’agit d’une expérience nouvelle et pas d’une remémoration. Le niveau de vigilance est normal, et la croyance est assez variable, bien que le sujet vive son expérience comme indubitablement perceptive. Le rapport de l’objet hallucinatoire au reste du champ visuel est homogène (par exemple, s’il s’agit d’un chat hallucinatoire, il peut être allongé sur le divan réel). La distinction entre hallucination et illusion sensorielle reste souvent délicate.

Les hallucinations visuelles complexes ont une signification étiologique disparate : lésions temporales ou temporo-occipitales, épilepsie temporale ou pariéto-occipitale (mais hallucinations critiquées), intoxications ou sevrages alcooliques (zoopsies du delirium tremens), états infectieux hyperpyrétiques, drogues hallucinatoires (elles peuvent alors survenir à distances des intoxications), pathologies ophtalmiques (hallucination pédonculaire ou onirisme vespéral des sujets âgés, athéromateux ou hypertendus). Elles sont relativement rares dans les délires chroniques et les schizophrénies et s’observent surtout dans les états confusooniriques et parfois dans les états seconds des hystériques (visions de personnages religieux, par exemple).

Hallucinations tactiles (ou haptiques)

Elles concernent le domaine de la sensibilité cutanée, c’est-à-dire le toucher. Dans les formes élémentaires, le sujet ressent de façon limitée ou diffuse, continue ou discontinue, des impressions cutanées : chaud, froid, humidité, pression, démangeaison, piqûres, brûlures, etc. Ces impressions ne viennent d’aucun phénomène extérieur déterminé.

Lors des hallucinations tactiles élaborées, le patient reconnaît bien un jet d’eau chaude ou froide, le contact avec une main (invisible), la présence de parasites (parasitoses hallucinatoires), ou encore de liens, coutures ou fils de fer entourant le corps, etc. Ces hallucinations peuvent rester isolées ou participer à une élaboration délirante plus ou moins organisée. Il peut alors s’agir d’une thématique d’influence, où l’on retrouve souvent des hallucinations verbales et génitales, ou encore d’une thématique hypocondriaque. Elles s’observent également dans les intoxications à la cocaïne (hallucinations discontinues) ou au chloral (hallucinations continues).

Hallucinations gustatives

Touchant le goût, elles peuvent prendre des aspects très variables. Il s’agit souvent d’illusions perceptives, élucidées après coup. Le sujet a bu un liquide ou mangé un aliment et sur le moment, il ne s’est aperçu de rien, ou a simplement ressenti un goût étrange ou mauvais dans la bouche, mais dont il n’a pas compris le sens. Un peu plus tard, il s’aperçoit qu’il s’agissait d’un poison, parfois en raison de troubles digestifs secondaires. Le plus souvent, ces expériences entrent dans un délire où prédominent les thèmes d’empoisonnement, et où peut s’associer un refus de s’alimenter. Parfois, elles surviennent avant une crise comitiale.

Hallucinations olfactives

Il s’agit d’expériences où l’odeur est ressentie comme telle, suave, indifférente ou nauséabonde, mais sans être attribuée à un objet précis, ou à des expériences où cet objet apparaît bien déterminé. Il s’agit très souvent d’odeurs corIl s’agit d’expériences où l’odeur est ressentie comme telle, suave, indifférente ou nauséabonde, mais sans être attribuée à un objet précis, ou à des expériences où cet objet apparaît bien déterminé. Il s’agit très souvent d’odeurs corporelles, avec leurs connotations sexuelles ou scatologiques, ou encore d’hallucinations s’intégrant dans un délire de persécution par les gaz (« on m’envoie des odeurs à travers les murs de ma maison »). Il existe aussi une variété particulière où le sujet à l’impression d’émettre une odeur désagréable, qu’il sent lui-même et dont il pense que d’autres doivent la sentir aussi. Ce phénomène peut aller de la simple phobie de ses propres odeurs corporelles jusqu’à des aspects délirants ou mélancoliques.

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