Exigences oncologiques de l’exérèse

Comme dans tout autre région du corps, l’exérèse d’une tumeur de la paroi thoracique nécessite que la lésion soit réséquée largement, avec des marges confortables, en principe contrôlées par des examens anatomopathologiques peropératoires. Ces marges sont fonction de l’agressivité de la tumeur et donc de sa nature et de son grade, qui doivent avoir été documentés avant le geste d’exérèse. Nous ne rentrerons pas ici dans la description détaillée de ces limites de sécurité d’exérèse qui ont été bien documentées pour chaque type histologique de lésion rencontrée. Notons toutefois qu’à ce stade doit se poser la question d’associer au geste d’exérèse sur la tumeur primitive un éventuel geste de curage ganglionnaire. Indiquée pour certaines tumeurs invasives d’origine épithéliale (spinocellulaires, mélanomes, tumeurs à cellules de Merkel, carcinomes mammaires avec envahissement pariétal, etc.), pareille procédure n’est en revanche pas utile pour la plupart des sarcomes rencontrés sur les parois du thorax (ostéochondrosarcomes, schwannomes malins, liposarcomes, angiosarcomes ou dermatofibrosarcome de Darier-Ferrand).

Plans à réséquer

Dans la plupart des cas, les tumeurs pariétothoraciques se trouvent d’abord confinées, au premier stade de leur évolution, soit dans le volet tissulaire exothoracique, soit dans le plan profond endothoracique. Si ces tumeurs, lorsqu’elles sont très avancées, nécessitent le plus souvent une exérèse transpariétale interrompant donc la continuité de la paroi depuis la peau jusqu’à la plèvre, beaucoup de lésions siègent primitivement dans l’un des deux volets, soit externe, soit interne, dont l’exérèse peut alors être dissociée.

En surface, il en va ainsi en particulier des tumeurs d’origine squelettique qui refoulent le plus souvent, à leur versant externe, les muscles plats sans les envahir réellement. Si la prudence impose alors de laisser à la surface du volet costal réséqué le petit pectoral en avant ainsi que les muscles dentelés postérieur et antérieur en arrière et latéralement, le grand dorsal, le trapèze, le grand pectoral et les muscles périscapulaires peuvent le plus souvent être épargnés par le geste d’exérèse s’ils ne sont pas envahis à l’évidence sur les images de tomodensitométrie (TDM) ou d’imagerie par résonance magnétique (IRM) préopératoires. Le plan de clivage qui sépare chirurgicalement les volets exo- et endothoracique correspond anatomiquement à l’espace dit intermusculo-aponévrotique qui court sous les muscles plats. Ce plan, mince et celluleux, est virtuel sur les examens d’imagerie médicale et peut dès lors aisément être erronément considéré comme envahi du fait de l’effet de masse déterminé par une tumeur profonde qui le lamine, de l’intérieur vers l’extérieur, avec les muscles plats sus-jacents. Chirurgicalement, il est toutefois aisé d’en décoller la syssarcose aux ciseaux ou à l’aide d’un tampon monté et, si cet effondrement s’effectue de façon spontanée et avasculaire, il est facile d’en vérifier, lors du geste opératoire, la parfaite intégrité lorsqu’il demeure indemne de tout envahissement néoplasique. L’on gardera donc comme règle d’emprunter systématiquement cet espace de décollement pour effectuer l’exérèse dissociée des tumeurs qui restent séquestrées soit dans le volet externe, soit dans le volet interne de la paroi.

En profondeur, l’exérèse monobloc du plan endothoracique emportera le plus souvent le feuillet pleural à la face profonde du grill costal. Dans certains cas toutefois, comme nous l’avons mentionné plus haut, il est possible de mener la résection du plan costal et du fascia endothoracique de Lushka en respectant l’intégrité anatomique du sac pleural. Ce geste d’exérèse dite extrapleurale est souvent réalisable dans l’exérèse des radionécroses thoraciques ; il épargne la fonction ventilatoire pleurale et diminue ainsi significativement, en période postopératoire, la morbidité respiratoire du geste réalisé. Il se justifie chez les malades fragiles, dont la fonction pulmonaire a été démontrée diminuée par les tests fonctionnels préopératoires. À l’opposé, il arrive que certaines tumeurs profondes, infiltrant la plèvre pariétale, présentent un contact organisé avec le parenchyme pulmonaire. Lors de l’exérèse des lésions invasives du plan endothoracique, il convient dès lors d’ouvrir la plèvre à distance du centre de la lésion et, en exsufflant le poumon sous-jacent, de vérifier qu’il ne présente aucune adhérence avec la paroi. Si pareille manoeuvre est positive, une frange pulmonaire est réséquée, à l’agrafeuse mécanique, en continuité avec la paroi. Un surjet de Prolène® posé sur la plèvre viscérale, enfouissant la rangée d’agrafes, suffit toujours à assurer ensuite l’étanchéité aérique de cette exérèse viscérale complémentaire, dite intraparenchymateuse.

Incisions cutanées

Lorsque la tumeur à réséquer occupe au moins le volet exothoracique, la ligne d’incision cutanée doit toujours au moins comprendre un trait circonférentiel autour du territoire tégumentaire à emporter. Souvent, pour aborder plus largement le thorax ou pour y lever des lambeaux de reconstruction musculaires pédiculés, il sera nécessaire d’ajouter à ce trait d’incision péritumoral des lignes d’incision complémentaires s’étendant, en avant et en arrière, au-delà de la zone d’exérèse principale. Ces traits seront dessinés et placés :

Sur la paroi latérothoracique, ces traits d’incision sont disposés obliquement, en suivant la direction générale des espaces intercostaux, comme lors d’une thoracotomie usuelle. En avant et en arrière, ils se prolongent vers le haut ou vers le bas de façon curviligne pour dessiner au total, sur l’hémithorax, un S très allongé. Pareille incision permet en effet, après levée des lambeaux cutanés sus- et sous-jacents, d’exposer largement les muscles plats et de mobiliser les téguments à la surface de la perte de substance cutanée, lorsqu’elle existe et reste de taille modérée. En avant, la ligne d’incision peut descendre sur l’abdomen, en longeant la ligne médiane sus-ombilicale, ce qui, en cas de nécessité, autorise un abord intrapéritonéal pour le prélèvement d’un lambeau omental de couverture ou de comblement.

Sur le thorax antérieur (figure 8.2), le trait d’incision principal ou la zone d’exérèse circonférentielle sont disposés longitudinalement, selon l’axe général d’une sternotomie médiane. La prolongation de cette ligne d’incision se fait, comme dans le secteur latéral, sous la forme de traits curvilignes longeant en haut la région claviculaire, et en bas les cintres costaux inférieurs. Ces traits permettent en effet d’exposer largement les muscles pectoraux et de lever simultanément des lambeaux cutanés qui restent vascularisés sur les branches perforantes latérales des pédicules intercostaux. Le trait inférieur peut également descendre longitudinalement sur l’abdomen, sur la ligne médiane ou parallèlement par rapport à elle, si l’on planifie un geste de reconstruction effectué respectivement à l’aide du grand omentum ou du muscle droit de l’abdomen, ce dernier étant alors levé sur les vaisseaux épigastriques supérieurs.

8.2 Thoracotomie d’épargne musculaire et prolongements d’incisions pour la couverture du thorax antérieur.

Les tumeurs du thorax antérieur sont abordées par voie de sternotomie médiane (St). Cette incision peut être prolongée en haut par un trait sous-claviculaire (SCL) qui permet de lever le muscle grand pectoral sur son pédicule principal et de le transposer sur le sternum supérieur.

Alternativement, l’incision verticale médiale peut se poursuivre le long du rebord sous-costal (SCO), ce qui en autorise la levée d’un muscle grand pectoral à pédicule inféromédial. En bas, la sternotomie peut se continuer soit par une voie de laparotomie médiane (LM) qui expose le grand omentum, soit par une incision suprarectale (SR) qui délivre accès au muscle droit de l’abdomen.

Es : épigastrique superficielle ; Ged : gastroépiploïque droit ; ICA : intercostal antérieur ; ta : thoraco-acromiale ; Ti : thoracique interne ; tl : thoracique latérale.

En regard de l’orifice supérieur du thorax (figure 8.3), abordé le plus souvent pour la résection d’une tumeur infiltrante dans le cadre d’un syndrome de Pancoast, la voie d’abord doit permettre d’exposer largement le rachis cervical, le plexus brachial, les vaisseaux subclaviers et les trois premiers arcs costaux. La ligne d’incision court dès lors, dans la région cervicale, le long du bord supérieur du muscle trapèze puis croise, en s’inclinant vers l’avant, la couverture cutanée du triangle cervical postérieur. Elle se poursuit en longeant la clavicule, à 1 cm de son bord supérieur, jusqu’en regard de l’articulation sternoclaviculaire. Celle-ci, laissée intacte, est désolidarisée du sternum par une double ostéotomie du manubrium qui permet de soulever le sarment claviculaire et d’exposer sans dommage toutes les structures nobles sous-jacentes ainsi que la masse tumorale à réséquer (voie de Grünenwald). Pour aborder les muscles plats antérieurs, l’abord peut se poursuivre par une incision cutanée verticale médiane ou paramédiane. Si la tumeur possède un prolongement axillaire, l’on préférera un abord plus latéral, avec ostéotomie moyenne du corps de la clavicule, et une incision thoracique descendant vers le pilier antérieur du creux axillaire, 1 à 2 cm médialement par rapport au sillon deltopectoral (voie axillaire). Dans les deux cas, l’on peut ainsi aisément réaliser un abord conservateur du muscle grand pectoral.

8.3 Thoracotomies d’épargne musculaire et incisions pour la couverture du thorax apical. Les tumeurs de l’apex thoracique et/ou du dôme pleural s’approchent de deux façons. La voie axillaire (Ax) part de la région dorsale où elle permet la levée du muscle grand dorsal, et remonte, sous le sillon deltopectoral, jusqu’à la tête claviculaire. À la profondeur de cette incision cutanée qui permet de contrôler d’emblée les vaisseaux axillaires distaux, le tendon du muscle grand pectoral (GP) est divisé près de ses insertions humérales et récliné médialement. En haut, une ostéotomie moyenne de la clavicule peut élargir le champ opératoire qui laisse les muscles grand dorsal (GD) et grand pectoral libres et intacts pour une transposition de couverture. La voie manubriocostale (MC) débute par une courte incision présternale supérieure et se poursuit ensuite par une cervicotomie supraclaviculaire. Sous cette ligne de division cutanée, l’on effectue ensuite une courte sternotomie médiane du manubrium qui est isolé, avec la première côte du corps du sternum, par une ostéotomie transversale. L’on peut ainsi mobiliser vers le haut et latéralement l’articulation sternoclaviculaire et exposer les vaisseaux subclaviers et le plexus brachial. Aisément mis au jour dans sa portion supérieure, le muscle grand pectoral peut alors être levé sur son pédicule proximal. L’abord cervical permet de même d’exposer et de lever le muscle trapèze, s’il faut couvrir le segment apical du thorax latéral. ct : cervicale transverse ; T : trapèze ; ta : thoraco-acromiale ; tl : thoracique latérale.