4. Fracture du col du fémur chez un patient âgé
Une femme de 83 ans (70kg et 165cm) est admise aux urgences à la suite d’une chute dans sa maison de retraite. Elle présente une fracture isolée du col du fémur . Ses antécédents médicaux sont lourds et comportent insuffisance coronarienne, bronchopneumopathie chronique obstructive et hypertension artérielle. Lors de l’examen, elle se montre coopérante et sans désorientation temporospatiale. La présence d’œdèmes discrets des chevilles et du sacrum est notée. La fréquence cardiaque est à 100, en fibrillation auriculaire, la pression artérielle (PA) à 170/100. L’électrocardiogramme (ECG) montre des séquelles d’ischémie et une déviation axiale gauche. La saturation artérielle en oxygène à l’air ambiant est de 91 %. L’auscultation bronchopulmonaire retrouve des crépitants aux bases et un sifflement respiratoire. Comme elle est bien orientée dans le temps et l’espace et inquiète à l’idée d’une anesthésie générale, la patiente réclame une rachianesthésie . Tout heureux d’accepter, vous lui expliquez qu’elle doit prendre une position assise ou allongée sur le côté afin que vous puissiez réaliser l’anesthésie. Elle refuse absolument en invoquant la douleur que cela lui occasionnerait. Elle a déjà reçu 10mg de morphine en salle d’urgences. Vous essayez de l’asseoir mais elle se plaint de douleur intense. Vous lui injectez lentement 0,5mg de midazolam et 50μg de fentanyl et obtenez un certain soulagement au bout de quelques temps. Cependant sa saturation artérielle en oxygène est tombée à 87 % en air ambiant. Vous lui administrez de l’oxygène nasal et sa saturation remonte à 93 %. Vous essayez à nouveau de l’asseoir, en vain. Vous pourriez utiliser une petite dose de kétamine et réaliser la ponction en position latérale, mais vous êtes inquiet du risque d’augmentation de la PA à un niveau inacceptable avec la kétamine, et de la nécessité d’utiliser de l’atropine avec ses effets secondaires. Quelle autre attitude vous permettrait de calmer sa douleur de façon à pouvoir réaliser l’anesthésie rachidienne ?
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