Chapitre 12 Vertiges et Déséquilibres

M. Toupet

Le moyen fait partie de la vérité, aussi bien que le résultat. Il faut que la recherche de la vérité soit elle-même vraie : la recherche de la vérité, c’est la vérité déployée, dont les membres épars se réunissent dans le résultat.

K. Marx, cité par G. Perec

PHYSIOLOGIE

Appareil vestibulaire

Système visual

Système proprioceptif

Vertige ou déséquilibre

PRINCIPALES AFFECTIONS

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

Examen Clinique

Examens complémentaires spécialisés

SITUATIONS TYPES

Vertiges brefs et positionnels

Grandes crises de vertiges répétitives

Grande crise de vertige unique durant plusieurs jours d’affilée

Instabilité isolée sans autre atteinte neurologique

Instabilité accompagnée d’autres signes neurologiques

Sensation d’instabilité sans instabilité réelle

CONCLUSION

En France, les vertiges font l’objet de 300 000 consultations par semaine, soit plus de 15 millions de consultations par an. D’emblée, signalons que le terme « vertige » est encore trop souvent utilisé par les patients pour désigner un malaise. Vertige, issu du latin vertere, tourner, correspond à la situation où le sujet voit tout tourner devant lui. Dans notre pratique, vertige « rotatoire » reste donc un confortable pléonasme destiné à repérer une espèce de vertiges parmi d’autres, pour lesquels « ça ne tourne pas vraiment », le patient décrivant par exemple une sensation de déplacement linéaire, « un vertige linéaire » comme s’il glissait latéralement, tombait ou s’inclinait. On préférera donc parlerd’une « sensation de vertige » dans ces cas où le patient peut avoir une impression fugace, incertaine que « ça tourne » devant lui. Au-delà de cette précision, nous devons prendre l’habitude de distinguer le vertige du déséquilibre, de l’ataxie à la marche, de la station debout devenue difficile, et distinguons aussi le véritable déséquilibre de la simple sensation d’instabilité ou d’insécurité (sans réelle perte d’équilibre).

Il est possible de repérer 150 vertiges ou déséquilibres bien typés, parmi lesquels dominent trois étiologies : le vertige positionnel paroxystique bénin, la maladie de Menière et la névrite vestibulaire. Leurs physiopathologies sont radicalement différentes et les thérapeutiques spécifiquement adaptées.

PHYSIOLOGIE

Appareil vestibulaire

Cet organe spécialisé dans l’estimation de la position de la tête dans l’espace et dans la détection des déplacements permet au système nerveux central de réagir soit par une adaptation de l’axe visuel et de la posture, soit par une anticipation sur le mouvement à exécuter.

Le labyrinthe postérieur, situé dans l’oreille interne, possède des capteurs d’accélération formés par trois canaux semi-circulaires mesurant les accélérations angulaires dans les trois plans euclidiens de l’espace, et par un système otolithique (utricule et saccule) mesurant les accélérations linéaires dans toutes les directions de l’espace. Traversant le conduit auditif interne, les fibres afférentes du nerf vestibulaire relient le labyrinthe avec les noyaux du complexe vestibulaire bulbaire.

Les noyaux vestibulaires sont sous contrôle de la réticulée, des noyaux tubéromammillaires, du cervelet et du cortex vestibulaire.

Les connections effectrices sont triples :

– vers les noyaux oculomoteurs par la bandelette longitudinale postérieure (pour assurer la stabilisation du regard) ;

– vers les cornes antérieures de la moelle par le faisceau vestibulospinal (pour régler le tonus musculaire en fonction de la pesanteur et du mouvement) ;

– vers le noyau du nerf pneumogastrique (pour contrôler les fonctions neurovégétatives).

Système visuel

Le système visuel estime en permanence les déplacements linéaires du monde visuel et projette cette information de mouvement sur les noyaux vestibulaires par la voie optique accessoire.

Système proprioceptif

Ce système rend compte des tensions musculaires et du mouvement effectué par notre corps lors des déplacements actifs ou passifs. On sait aujourd’hui qu’il est situé dans l’ensemble de la musculature et pas seulement dans les muscles de la nuque. Des informations extéroceptives cutanées, articulaires et viscérales entrent également en jeu.

Ces trois types d’informations – vestibulaires, visuelles et proprioceptives – nous permettent de savoir si c’est nous qui bougeons, l’environ-nement ou les deux, mais aussi à quelle vitesse et dans quelle direction.

Ceci explique par exemple qu’un système vestibulaire lésé fonctionne de façon asymétrique, et que cette asymétrie est perçue comme un mouvement. Celui-ci engendre à son tour un mouvement anormal des yeux – un nystagmus pathologique –, et un déplacement anormal de notre corps – une déviation des index, ou déviation de Romberg.

Vertige ou déséquilibre

Par leur origine, vertige et déséquilibre diffèrent a priori.

Il semble que le vertige rotatoire traduise presque toujours une atteinte unilatérale aiguë et brutale du système vestibulaire, souvent des canaux semi-circulaires périphériques, plus rarement du système vestibulaire central (noyaux vestibulaires bulbaires et cervelet).

De leur côté, les déséquilibres relèvent principalement de trois types de causes possibles :

– atteinte progressive du système vestibulaire périphérique ou central ( neurinome de l’acoustique, atteinte des noyaux vestibulaires ou du cervelet, atteinte minime des canaux semi-circulaires ou des systèmes centraux, atteinte bilatérale – atteinte ototoxique par exemple –, ou atteinte du système otolithique) ;

– atteinte de la proprioception des muscles oculomoteurs ou des muscles antigravitaires, dont ceux de la nuque ;

– atteinte multisensorielle, notamment chez le sujet âgé.

PRINCIPALES AFFECTIONS

Souvent positionnel, ce vertige très bref (quelques secondes à une minute) et paroxystique évolue comme une vague, avec une latence et un maximum (le paroxysme). Il représente à lui seul 34 % des vertiges et des déséquilibres, soit plus d’un vertigineux sur trois, et touche une personne sur vingt. Ce vrai vertige est le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB).

Parfois le vertige est accompagné de bourdon-nements d’oreille, d’une surdité, d’une sensation de plénitude d’oreille. C’est la classique maladie de Menière, accompagnée de nombreux diagnostics différentiels encore trop souvent dénommés « syndromes meniériformes ».

Devant un très grand vertige rotatoire qui dure des jours, on doit évoquer avant tout une névrite vestibulaire. Ce diagnostic, pas toujours connu des médecins généralistes, mérite toute notre attention, car il nécessite des thérapeutiques médicamenteuses très différentes de celles de la maladie de Menière, auxquelles s’ajoute désormais une rééducation de l’équilibre.

La forme type d’un déséquilibre est l’atteinte centrale.

Devant une peur de perdre l’équilibre, il faut penser à l’acrophobie (peur du vide).

DIAGNOSTIC

Interrogatoire

L’interrogatoire du patient atteint de vertiges est, comme toujours en médecine, le moment capital dans la démarche diagnostique. En quel-ques mots, le patient va d’emblée guider vers un type particulier de vertiges ou de déséquilibres. Cet interrogatoire, qui peut être conduit de différentes façons suivant les patients, doit cependant être rigoureux. Il inclut nécessairement certaines questions dont les réponses sont indispensables à la démarche diagnostique.

Que vous arrive-t-il ?

Le médecin laisse le patient raconter son histoire, l’aiguillant parfois grâce à quelques questions précises pour savoir s’il s’agit d’un vertige ou pas : « S’agit-il bien d’un vertige ? Sommesnous bien d’accord sur les mots ? Est-ce que ça tourne vraiment ? Est-ce la pièce qui tourne ou vous ? Est-ce plutôt un manque de stabilité ? Avez-vous réellement des pertes d’équilibre, ou est-ce seulement une sensation d’instabilité ? Avez-vous peur de tomber ? »

Il faut obtenir du patient des réponses claires et nettes pour savoir s’il s’agit de vertiges ou de déséquilibre, d’une réalité ou de craintes.

Une fois posé qu’il s’agit d’un vertige, d’une instabilité ou d’une sensation de déséquilibre, le médecin fait préciser certaines informations cruciales fournies par le patient afin d’orienter les explorations diagnostiques. Cet interrogatoire est structuré autour de trois notions essentielles et incontournables : la durée, les circonstances déclenchantes et les signes d’accompagnement.

Quelle est la durée de votre vertige ?

«… en secondes, minutes, heures, jours ? Estce la première fois de votre vie ? S’agit-il d’un vertige unique ou d’un vertige qui se répète ? Du même type ou non ? Quelle est la date du début des troubles ? » Il faut tenter d’obtenir des dates et des durées précises pour chaque épisode vertigineux.

Existe-t-il des circonstances déclenchantes ?

«… des positions particulières de la tête ou du corps ? Y a-t-il des moments ou des endroits particuliers : dedans ou dehors, au lit, en vous relevant, en voiture, sur l’autoroute ?… » Il faut également s’enquérir de la prise éventuelle de médicaments (antihypertenseurs, anxiolytiques, neuroleptiques).

Avez-vous remarqué des signes d’accompagnement ?

«… des acouphènes, une hypoacousie ou encore une sensation d’oreille pleine ? Des céphalées ? Des vomissements ou nausées (qui indiquent avant tout l’intensité des vertiges) ? Une tachycardie, des sueurs, des troubles visuels ou des tremblements ? Une douleur cervicale aiguë et récente ? » Il faut établir un tableau aussi complet que possible des manifestations associées aux vertiges.

Examen clinique

Quelques instruments tels qu’un divan d’examen, un otoscope, un diapason et une paire de lunettes de Frenzel sont utiles pour examiner un patient en crise aiguë de vertige. Une douzaine de gestes cliniques à effectuer impérativement constituent la base de cet examen à visée diagnostique.

Examen systématique de débrouillage

Otoscopie

Le premier geste consiste à vérifier les conduits auditifs et les deux tympans.

Acoumétrie

À l’aide d’un diapason de 500 Hz, on teste l’audition. Le son du diapason est écouté par le praticien, puis immédiatement placé tout près de chacune des oreilles du patient, à qui on demande s’il entend, puis s’il entend mieux d’un côté. On profite de l’amortissement naturel de l’intensité du son du diapason pour tester le seuil auditif du patient. Le pied du diapason en vibration est placé sur le relief osseux rétro-auriculaire, la mastoïde, pour faire entendre le patient par voie osseuse, court-circuitant ainsi la chaîne tympano-ossiculaire de l’oreille moyenne. Normalement, on entend moins bien par voie osseuse que par voie aérienne (tympan et osselets) : si le patient entend mieux par conduction osseuse, c’est que la surdité est localisée dans l’oreille moyenne. Le pied du diapason vibrant est ensuite placé sur la racine du nez. Le son peut être latéralisé dans une oreille : dans la meilleure oreille en cas de surdité de perception et d’atteinte de la cochlée ou du nerf, dans l’oreille la plus sourde en cas de surdité de transmission.

À ce stade, la poursuite de l’examen clinique vise à rechercher des signes destinés à authenticfier le vertige et des signes diagnostics : signes en faveur d’une atteinte périphérique – VPPB, déficit vestibulaire unilatéral récent –, puis signes en faveur d’une atteinte centrale.

Vertige positionnel paroxystique bénin

Devant un patient vertigineux, il faut pratiquer de façon systématique la manœuvre diagnostique de Hallpike : le sujet est assis au milieu du divan d’examen, jambes pendantes. Une main sur une nuque du patient, l’autre accrochant son bras, le praticien couche le patient en décubitus latéral, tête tournée de 30° par rapport à l’horizontale. Sous lunettes de Frenzel ou à l’examen direct, on note la possible apparition d’un vertige contemporain d’un nystagmus. On précise la direction du nystagmus, son paroxysme, sa durée (voir Fig. 1 et 2 en fin de chapitre).

Figure 1 Manœuvre diagnostique de Hallpike, position de départ.

Figure 2 Manœuvre diagnostique de Hallpike, révélant un vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) gauche.

Le sujet est ensuite redressé. On apprécie si un nystagmus réapparaît, synchrone ou non avec un vertige, et on note sa direction. Le sujet est ensuite couché de l’autre côté, par une manœuvre symétrique, qui peut à son tour déclencher un vertige accompagné d’un nystagmus rotatoire géotropique (roulant vers le bas), survenant après une latence de 1 à 2 secondes et durant 10 à 20 secondes. Le retour à la position assise provoque encore un vertige et un nystagmus rotatoire dont le sens s’inverse. Ceci est typique d’un vertige positionnel paroxystique bénin dû à un désordre mécanique de l’oreille interne.

Dans le cas d’un nystagmus positionnel central, les vertiges sont très faibles, voire absents. Le nystagmus apparaît dès que l’on met le patient dans la position déclenchante, et possède deux particularités : il persiste tant que dure la position et il n’est pas inhibé par la fixation oculaire.

Déficit vestibulaire unilatéral récent

Examen de la fonction vestibulospinale

Cet examen comprend cinq étapes, la première consistant en la simple observation de la marche du patient lorsqu’il entre dans le cabinet.

Test de Romberg

Il consiste à étudier la posture d’un sujet debout, pieds joints, au garde-à-vous et les yeux fermés. Normalement, on ne remarque aucune oscillation. Une tendance à la chute d’un côté – le côté pathologique –, et seulement si cette latéralisation se répète, évoque un syndrome déficitaire périphérique, tandis que d’importantes oscillations non systématisées évoquent plutôt une pathologie centrale.

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