Le scanner cérébral sans injection de produit de contraste reste un examen de première intention encore très utilisé en raison de son accessibilité aisée sur le territoire, comparativement à l’IRM. Cet examen permet d’éliminer avec fiabilité une hémorragie cérébrale, condition clé pour envisager une thrombolyse lorsque le malade est vu dans les trois premières heures suivant l’apparition du déficit neurologique. Dans l’AVC ischémique, le scanner cérébral est souvent considéré comme normal au cours des six premières heures. Cependant, et notamment dans les formes sévères, des lésions discrètes peuvent être déjà présentes : il peut s’agir d’une hyperdensité d’un segment artériel, témoin de la présence d’un thrombus intra-artériel récent (notamment artère cérébrale moyenne proximale ou tronc basilaire), signe très spécifique mais peu sensible, d’une hypodensité associée à un gonflement du tissu cérébral en rapport avec l’œdème cytotoxique [3]. À la phase toute initiale, cette hypodensité se traduit surtout par une perte du contraste normalement visible entre les densités de la substance blanche et de la substance grise. L’effet de masse se traduit essentiellement par un effacement des sillons corticaux. Après la 6e heure, ces lésions deviennent nettement plus évidentes au scanner, notamment pour les infarctus cérébraux de grande taille (figure 1). Le scanner sans injection est d’un rendement médiocre pour le diagnostic d’accident du territoire vertébrobasilaire en raison du faible volume de l’accident habituellement observé et de la fréquence des artéfacts osseux (figure 2).

Compte tenu d’une certaine variabilité de l’appréciation des lésions ischémiques précoces, une codification systématique à l’aide d’un score (Alberta Stroke Programme Early CT Score [ASPECTS]) a été récemment proposée [4]. Ce score prédit dans une certaine mesure (notamment pour les valeurs les plus basses) un pronostic défavorable.

L’angioscanner est une technique maintenant très répandue qui permet de mettre en évidence des sténoses ou occlusions des artères du polygone de Willis [5]. Cette technique d’examen qui nécessite l’injection d’un bolus veineux de produit de contraste pourrait argumenter le choix d’une technique de thrombolyse ou de revascularisation cérébrale, sachant que la thrombolyse par voie générale a peu d’espoir de recanaliser les occlusions très proximales de l’artère cérébrale moyenne ou du siphon carotidien [6]. Il n’existe cependant pas de validation définitive d’une telle stratégie. L’angioscanner peut être appliqué aux vaisseaux cervicaux à la recherche d’une sténose chirurgicale ou d’une occlusion de la carotide interne avec d’excellentes sensibilité et spécificité.

Le scanner de perfusion, technique assez voisine de l’IRM de perfusion, permet de suivre le passage vasculaire d’un bolus intraveineux de produit de contraste. À partir des images obtenues, des cartographies du volume sanguin cérébral et du débit sanguin cérébral peuvent être établies [7]. L’intérêt principal de cette technique est de permettre une estimation de la zone de pénombre ischémique. Cette technique prometteuse est handicapée par l’impossibilité de couvrir l’ensemble du cerveau et une médiocre sensibilité pour la circulation postérieure [8].

Les séquences conventionnelles ne sont pas très supérieures au scanner, à la phase hyperaiguë de l’AVC ischémique. Cependant, les séquences pondérées T2 et notamment les images de type FLAIR sont très sensibles pour mettre en évidence l’œdème cytotoxique traduit par un hypersignal (figure 3). On retrouve approximativement la même sémiologie « topographique » qu’en imagerie par scanner. En particulier, l’aspect de « trop belles images » artérielles des vaisseaux thrombosés (artère cérébrale moyenne, tronc basilaire) est habituellement bien observé en hypersignal en séquence FLAIR, et en hyposignal en séquences T2*, y compris pour des occlusions artérielles distales. L’IRM est très supérieure au scanner pour les lésions de la fosse cérébrale postérieure (voir figure 2).

L’angio-IRM peut être effectuée sans injection de produit de contraste (séquence en « temps de vol ») ; elle peut mettre en évidence une occlusion vasculaire au niveau des vaisseaux principaux de façon aussi fiable que l’angioscanner (figure 4). Elle nécessite l’injection de Gadolinium lorsque l’on souhaite explorer les vaisseaux cervicaux.

Ce type de séquence permet plus précocement que n’importe quelle autre technique d’imagerie de visualiser l’ischémie parenchymateuse avec une remarquable sensibilité [10–12] (figure 5). En effet, elle met en évidence l’œdème cytotoxique causé par une ischémie absolue bien moins d’une heure après l’occlusion d’un vaisseau, et ce par quantification de la réduction du coefficient apparent de diffusion (apparent diffusion coeffıcient [ADC]) en relation avec les mouvements des molécules d’eau, constitutives de l’œdème cytotoxique. Sur les images de diffusion, l’ischémie se traduit par un hypersignal qui n’est pas en lui-même pathognomonique. Il doit s’accompagner d’une baisse de l’ADC visible sur la cartographie ADC associée [13]. D’autres pathologies que l’AVC peuvent cependant présenter un profil similaire en raison d’une composante ischémique associée (figure 6).