Chapitre 11 Douleurs du Pied et de la Cheville

Voilà l’homme tout entier, s’en prenant à sa chaussure alors que c’est son pied le coupable.

PIED ARTHROSIQUE

Arthrose talocrurale (tibiotarsienne)

Arthrose sous-talienne (sous-astragalienne)

Arthrose médiotarsienne

Hallux rigidus

Traitement

PATHOLOGIE TENDINEUSE

Tendinopathie d’Achille

Tendinopathie du tibialis posterior (jambier postérieur)

Ténosynovite crépitante de la face antérieure de la cheville

Syndrome des péroniers latéraux

APONÉVROSITE PLANTAIRE

Diagnostic

Traitement

TROUBLES STATIQUES DE L’AVANT-PIED

Métatarsalgies

Hallux valgus

PATHOLOGIE OSSEUSE

Diagnostic

Traitement

SYNDROME DU CANAL TARSIEN

Diagnostic

Traitement

PIED DIABÉTIQUE

PIED INFLAMMATOIRE

Étiologies principales

Goutte

PIED ARTHROSIQUE

Toutes les articulations de la cheville et du pied peuvent présenter une pathologie dégénérative. En dehors de l’hallux rigidus, l’arthrose primitive est exceptionnelle au niveau du pied. L’arthrose est secondaire à des traumatismes (fractures, luxations, entorse avec fracture ostéochondrale), à des microtraumatismes (instabilité chronique de cheville), à des troubles statiques primitifs ou acquis ou à des arthropathies deslogique, métabolique, hémophilique, synovite villonodulaire).

Arthrose talocrurale (tibiotarsienne)

Elle est responsable d’une douleur du coup de pied circonférentielle ou plus localisée si l’arthrose est excentrée et s’accompagne d’une désaxation de l’arrière pied. La douleur apparaît à la mise en appui. Pendant longtemps l’arthrose talocrurale est bien tolérée et se manifeste par une sensation d’enraidissement, de dérouillage matinal et de douleur à la marche prolongée. Dans la phase de décompensation la douleur peut être intense et entraîner une gêne fonctionnelle considérable avec une boiterie dès les premiers pas. La clinique est caractérisée par un empâtement de la cheville, parfois par une désaxation de l’arrière pied qu’il faut toujours rechercher chez le patient debout et de dos, et par une limitation à peu près égale de la flexion et de l’extension de la cheville. Les radiographies montrent un pincement de l’interligne symétrique ou asymétrique, des ostéophytes périarticulaires, une ostéosclérose sous-chondrale des géodes intraosseuses. Un cas particulier est celui de la cheville du footballeur qui présente des ostéophytes antérieurs et postérieurs mais sans pincement de l’interligne talocrural.

Arthrose sous-talienne (sous-astragalienne)

La douleur est localisée en sous-malléolaire externe, le plus souvent au niveau du sinus du tarse et apparaît lors de la marche sur terrain irrégulier. Cliniquement cette arthrose est caractérisée par une limitation de la mobilité en valgus et varus du calcanéum. Cette limitation de mobilité peut se voir également en cas de synostose calcanéotalienne ou calcanéonaviculaire, mais également en cas de pied contracturé post-traumatique (la lésion du ligament en haie dans le sinus du tarse est à l’origine d’une contracture permanente des muscles péroniers). L’articulation sous-talienne est au mieux explorée par le scanner qui permet de différencier une arthrose sous-talienne d’une synostose.

Arthrose médiotarsienne

La douleur est localisée au dos du pied et apparaît lors du déroulé du pas, surtout en terrain irrégulier et à la course. Cliniquement la douleur s’accompagne d’une limitation des mouvements de pronosupination du pied. La palpation réveille une douleur sur l’interligne talonaviculaire ou calcanéocuboïdien. Cette arthrose est souvent associée à des troubles statiques du pied (piedplat, pied creux, arrière-pied valgus ou varus) qui devront être explorés sur un podoscope et par des radiographies en charge.

Hallux rigidus

C’est l’arthrose de la première articulation métatarsophalangienne. Il s’agit d’une arthrose primitive qui évolue sans déviation d’axe. La douleur apparaît à l’extension du gros orteil. La fin du pas est gênée par la douleur et la limitation d’extension du gros orteil. Le patient s’adapte en tournant l’avant pied en supination à la fin du pas avec comme conséquences l’apparition d’un durillon sous la tête du cinquième métatarsien et des tiraillements ligamentaires responsables d’irradiations douloureuses au tarse, au cou-depied, souvent au genou et parfois à la hanche. Les radiographies montrent une première articulation métatarsophalangienne déformée, pincée, parfois fusionnée. Des ostéophytes apparaissent à sa périphérie, en particulier à sa face dorsale pouvant être responsable d’un conflit avec la chaussure.

Traitement

Le traitement des arthropathies dégénératives du pied est avant tout médical. Il associe des traitements médicamenteux (antalgiques simples, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] per os en cure courte ou en application locale, antiarthrosiques d’action lente) à des measures physiques comme la perte de poids, l’entretien des mobilités articulaires, la physiothérapie, la confection d’orthèses plantaires, les soins depédicurie et le port de chaussures adaptées. Les infiltrations intra-articulaires de corticoïdes ont un bon effet antalgique mais le plus souvent transitoire (ne pas dépasser 3 à 4 infiltrations par an). Le traitement chirurgical est réservé aux formes très invalidantes. L’arthrodèse pourra être proposée en première intention, chez le sujet âgé, si l’articulation en cause est déjà très enraidie. Cette arthrodèse s’efforce de corriger le trouble statique du pied associé et se fait en position fonctionnelle. La prothèse de cheville est réservée aux arthroses talocrurales non excentrées du sujet jeune, sans trouble statique de l’arrière pied et sans aplatissement du talus. Dans l’hallux rigidus la prothèse métatarsophalangienne en silicone permet de retrouver une bonne mobilité et d’améliorer le schéma de marche.

PATHOLOGIE TENDINEUSE

Tendinopathie d’Achille

La configuration anatomique du tendon d’Achille est responsable d’un maximum de contraintes au niveau d’une zone mal vascularisée située entre 2 et 6 cm au-dessus de son insertion. C’est le siège de la tendinopathie du corps du tendon. Le tendon d’Achille s’insère sur le tiers moyen de la face postérieure du calcanéum. Avant son insertion, la bourse préachilléenne le sépare de la face postérieure du calcanéum. Des bourses de glissement rétrocalcanéennes séparent la grosse tubérosité du calcanéum de la peau. La tendinopathie d’insertion ne doit pas être confondue avec la bursite préachilléenne ou une bursite rétrocalcanéenne (conflit avec la chaussure), bien que ces affections puissent coexister surtout en cas de maladie d’Haglund (saillie exagérée de l’angle postérosupérieur du calcanéum).

Diagnostic

La douleur est ressentie à la face postérieure de la cheville. Le diagnostic est clinique. L’interrogatoire doit faire préciser la topographie de la douleur, sa date et son mode d’apparition, les facteurs aggravant et soulageant, le retentissement fonctionnel (échelle de Nirschl pour le sportif, Encadré 1). Les activités habituelles ou inhabituelles (professionnelle, sportive ou de loisir), les médicaments consommés récemment sont des données à recueillir systématiquement.

Encadré 1 Échelle de Nirschl

Stade 1. Raideur ou douleur modérée après activité physique : résolutive en 24 heures

Stade 2. Raideur ou douleur modérée avant activité physique qui disparaît à l’échauffement : pas de douleur pendant activité physique ; réapparition douleur à froid ; durée 48 heures

Stade 3. Raideur ou douleur modérée avant activité physique : cède partiellement à l’échauffement ; douleur minime pendant activité physique sans retentissement sur cette activité

Stade 4. Stade 3 + douleur plus intense avec retentissement sur activité physique : douleur modérée avec vie courante sans répercussion

Stade 5. Douleur importante avant pendant et après activité physique avec nécessité d’arrêter cette activité : douleur vie courante sans grande répercussion

Stade 6. Stade 5 + douleur persistant malgré repos complet : répercussion sur les activités de la vie courante

Stade 7. Stade 6 + douleur nocturne

L’examen debout recherche des troubles statiques des membres inférieurs. En décubitus dorsal, on apprécie la flexion dorsale passive par rapport au côté opposé. Elle peut être normale, diminuée en cas de raideur du complexe suroachilléo-plantaire ou d’Achille court. L’étirement passif du tendon d’Achille est souvent plus douloureux en charge lors de l’accroupissement qu’en décharge. La résistance manuelle est généralement insuﬃsante pour déclencher une douleur. En position debout, il faut faire effectuer des épreuves de diﬃculté croissante pour déclencher la douleur (montée sur la pointe des deux puis d’un pied, sautillements). La palpation est un temps important. Elle se fait en décubitus ventral et permet de différencier les différentes formes cliniques (tendinopathie nodulaire, paratendinite, tendinopathie d’insertion). Les radiographies recherchent une calcification tendineuse, une ossification de l’enthèse ou une maladie d’Haglund. L’échographie et l’IRM n’ont d’intérêt qu’en cas d’échec de la prise en charge médicale.

Le traitement associe des massages transversaux profonds, des étirements du complexe suro-achilléo-plantaire, un réentraînement à l’effort du tendon avec en particulier des exercices en excentrique selon la méthodologie de Stanish (Encadré 2), des orthèses plantaires, et toujours une correction des facteurs favorisants intrinsèques et extrinsèques (Encadrés 3 et 4). Les infiltrations de corticoïdes sont contre-indiquées. La mésothérapie qui permet de délivrer localement des anti-inflammatoires est utile dans la paratendinite et dans la tendinopathie d’insertion. Les ondes de choc sont un nouveau traitement dont les résultats restent encore à évaluer. La chirurgie est indiquée en cas d’échec d’une prise en charge médicale bien conduite et suﬃsamment prolongée (un an). Le traitement consiste en un peignage qui permet d’exciser les lésions de tendinose et de favoriser la cicatrisation tendineuse avec un épaississement global du tendon. Pour les formes basses, un certain nombre de gestes peut être associé : excision de la bourse préachilléenne, résection de l’angle postérosupérieur du calcanéum en cas de maladie d’Haglund.

Encadré 2 Traitement fonctionnel des tendinopathies selon la méthode de Stanish

Son principe est fondé sur la constatation que les tractions permettent d’orienter la cicatrisation tissulaire et de stimuler les fibroblastes qui synthétisent le collagène

Le travail excentrique entraînant le plus de contrainte sur l’unité muscle-tendon-os, le programme de rééducation de Stanish est destiné à renforcer le tendon de telle façon qu’il puisse résister aux contraintes générées par ce travail excentrique.