Chapitre 24 Troubles du Comportement

B. Gardel

Ne pas connaître l’éveil conduit à la confusion

Lao-Tseu, extrait du Tao Te King

INTRODUCTION

AGITATION-AGRESSIVITÉ-VIOLENCE

Agitation pathologique

Agressivité

ÉVALUATION-MÉTHODES D’EXAMEN

Circonstances de l’examen

Observation de l’aspect extérieur

Qualité du contact

Recueil des données anamnestiques

Examen somatique

TABLEAUX CLINIQUES

Accès maniaque

Accès mélancolique

Accès confusionnel

Crise d’angoisse aiguë ou crise d’anxiété généralisée

Agitation caractérielle

Bouffées délirantes aiguës ou épisodes psychotiques aigus

Paranoïa (personnalité et/ou délire)

Réticence et mutisme

Alcool

PATHOLOGIES SPÉCIFIQUES

Urgences psychiatriques chez le sujet âgé

Urgences psychiatriques et puerpéralité

CONDUITES À TENIR

Attitude générale

Médicaments

Contention physique

Hospitalisation

Transport

CONCLUSION

INTRODUCTION

L’urgence psychiatrique dérange. Le malade confus, réticent, hostile ou violent, n’est jamais là où il devrait être. L’urgence psychiatrique est de ne pas succomber au mimétisme de la violence et de la panique, sachant que celles-ci constituent pour tout l’entourage concerné un stress intense. Or, ce mimétisme affectif est l’un des principaux pièges de l’urgence psychiatrique. Le médecin peut avoir peur devant la violence d’un patient, ce qui risque de fausser le jugement clinique et conduire à des décisions thérapeutiques inadaptées, voire nocives. Il faut donc savoir parfois conclure et se retirer.

La question fréquente que se pose le médecin intervenant en première ligne est : dois-je m’occuper du malade, l’adresser en psychiatrie ou appeler le SAMU ? Si le malade n’a jamais eu à faire avec la psychiatrie, le recours au médecin généraliste est souvent mieux accepté.

Le travail psychiatrique en urgence comporte presque toujours une dimension sociale, et l’action avec ou sur l’entourage est déterminante. Rien n’est décidable sans tenir compte de l’environnement du sujet, surtout, paradoxalement, quand il n’existe pas. Les difficultés économiques et sociales fréquentes des patients nécessitent que la psychiatrie ne soit pas toute seule sur le terrain de l’urgence. L’aménagement parallèle d’un accueil social est souvent nécessaire. Ainsi, l’urgence en psychiatrie ne peut être exclue ou isolée de son contexte, comme peut l’être momentanément un trouble somatique.

L’urgence psychiatrique doit être envisagée par le médecin comme une urgence médicale.

Le rôle du premier intervenant est souvent primordial. Un patient marqué « du sceau de la folie », c’est-à-dire étiqueté « malade mental », n’est souvent pas examiné sur le plan somatique. Le risque est alors de négliger l’organicité. En effet, toute agitation pathologique n’est pas psychiatrique (crise comitiale, accident vasculaire cérébral, hémorragie méningée, hypoglycémie, déshydratation, etc.). Il faut toujours rechercher une cause organique à l’agitation et ne pas « psychiatriser » toutes les agitations. Mais l’inverse peut arriver : un pseudo-coma hystérique peut être pris au sérieux et soumis aux agressions d’un protocole de réanimation invasif. Il faut également se méfier d’une médicalisation initiale de certaines situations psychologiques. Il existe par ailleurs des situations dites « mixtes » où sont intriqués troubles psychiatriques et somatiques, comme par exemple certaines tentatives de suicide, les ivresses pathologiques, les toxicomanies, ou encore les tableaux d’agitation, d’angoisse, de confusion survenant dans une affection organique (hypoglycémie, grossesse extra-utérine, infarctus du myocarde, etc.). Les problèmes d’addiction (alcool, drogues, etc.) aggravent souvent la situation.

La différence entre urgence psychiatrique et urgence médicale tient au fait qu’en psychiatrie, un diagnostic n’entraîne pas systématiquement un protocole précis de gestes, de transfert et de soins. D’autre part, le diagnostic n’est pas l’élément majeur d’un entretien initial en situation d’urgence, les impératifs de l’urgence psychiatrique restant avant tout ceux de la sécurité (du patient, de son entourage et des soignants). Comme dans toute activité médicale, les médecins intervenant dans le cadre de l’urgence doivent appliquer les règles administratives et déontologiques d’exercice de leur profession, mais la temporisation, chère aux psychiatres, est rarement conseillée en situation de « crise ». Dans le cas de la médecine isolée, en milieu rural par exemple, le médecin généraliste est souvent placé dans les situations qu’il doit assumer jusqu’à leur terme, sans pouvoir faire appel à des intervenants spécialisés.

Il importe de ne pas confondre les différents troubles qui peuvent affecter une personne et de bien distinguer, d’une part, les troubles mentaux liés à une pathologie mentale avérée et, d’autre part les troubles du comportement n’étant pas du ressort de la psychiatrie. Le terme d’urgence psychiatrique regroupe à la fois le travail psychiatrique aux urgences d’un hôpital général et les situations d’urgence à domicile, au travail ou dans un lieu public, relevant de la psychiatrie.

AGITATION-AGRESSIVITÉ-VIOLENCE

L’urgence psychiatrique est souvent assimilée à l’agitation et à l’agressivité, mais il en existe où ne sont présentes ni agitation, ni agressivité, en particulier chez des sujets suicidaires.

Agitation pathologique

L’agitation pathologique est une augmentation de l’activité motrice, inadaptée dans sa forme et dans sa force, c’est-à-dire désordonnée et incohérente. Elle se caractérise surtout par une perte de contrôle des pensées et des actes. C’est la traduction d’une excitation psychique au niveau du comportement. L’agitation n’est pas synonyme de violence. Celle-ci peut succéder à l’agitation ou apparaître brutalement. Parfois, il faut savoir respecter l’agitation qui cédera spontanément.

Les risques de passages à l’acte auto- ou hétéroagressifs sont importants lors des agitations psychiatriques.

Agressivité

L’agressivité (venant du latin aggredi : attaquer) est une intention agressive, sans acte agressif. Elle est une réaction à une frustration qui a pour effet de réduire la frustration. Ainsi, plus grande est la frustration et plus importante est l’agressivité.

La violence n’est bien sûr pas spécifique de la maladie mentale, mais elle peut être un symptôme momentané d’une affection psychiatrique. Dans la plupart des cas, plusieurs facteurs s’ajoutent pour déterminer la dangerosité (alcool + personnalité pathologique + jalousie, etc.). Certains indices permettent de reconnaître l’imminence de la violence :

– antécédents de violences à répétition (verbale ou physique) ;

– alcoolisme chronique ou autres addictions ;

– délires paranoïaques et paranoïdes ;

– instabilité ou agitation motrice (refus de s’asseoir, déambulation) ;

– gestes ou paroles de menaces ou de défense ;

– changements brutaux et inexpliqués d’activité ;

– vocabulaire grossier inhabituel ;

– port ou utilisation d’arme ou d’objet pouvant servir à agresser ;

– antécédents judiciaires d’actes de violence.

Sur le plan sociodémographique, la violence survient plus volontiers chez les hommes, âgés entre 15 et 24 ans, de faible niveau socioéconomique et présentant une absence ou une carence de supports sociaux.

ÉVALUATION-MÉTHODES D’EXAMEN

Il n’existe pas de méthode générale pour mener l’examen d’une personne avec troubles du comportement qui met surtout en jeu l’expérience et la personnalité de l’observateur (médecin, infirmière, policier, etc.). Ainsi, il ne s’agit pas d’appliquer une « technique », mais de faire appel au bon sens et à l’habileté. Chaque situation est abordée différemment. Cet examen est tout de même facilité par quelques règles simples et valables dans tous les cas.

Il est préférable de ne pas prendre de notes durant l’observation et de se consacrer à l’écoute du patient en tentant d’établir un dialogue. Il faut éviter de laisser s’installer le silence, souvent angoissant. Ainsi, l’écoute « pure », chère à certains, aussi bienveillante soit-elle, n’est ici pas souhaitable. Écouter le patient ne veut pas non plus dire de le laisser parler longuement de n’importe quoi. Il faut savoir orienter le dialogue et garder le contrôle. Il faut également éviter les interventions brutales risquant d’engendrer chez le patient réaction négative, mutisme ou fuite.

On peut schématiquement distinguer plusieurs étapes durant cet examen, étapes qui sont souvent menées de façon simultanée.

Circonstances de l’examen

Le médecin généraliste est souvent en première ligne face à une urgence et peut être désarmé par son manque de soutien, de temps ou d’expérience, par un sentiment d’échec, par son rôle de relais ou encore par une impression d’être « piégé » par l’hostilité du malade. Le rôle du médecin dans ces situations se situe le plus souvent à court terme, devant assurer une sécurité immédiate et devant affronter parfois un pronostic vital.

Nombreuses sont les situations d’urgence traitées par les médecins généralistes sans recourir au psychiatre, et l’aide psychologique que peut apporter le médecin généraliste à un patient qu’il connaît déjà est irremplaçable. Lorsque le médecin se déplace à domicile, le traitement sur place est souvent la meilleure solution, mais il n’est pas toujours possible. Néanmoins, la séparation du milieu peut avoir en elle-même un rôle thérapeutique, et les réactions de l’entourage (fatigue, peur, souffrance, agressivité) doivent être prises en compte. Parfois, l’entourage peut être d’une grande aide en participant à la prise en charge. Dans le cas d’un patient isolé au domicile et inconnu du médecin, et quelle que soit la symptomatologie, le recours à l’hôpital est privilégié.

Lorsque le médecin reçoit un appel téléphonique, il faut d’emblée connaître l’adresse et le numéro de téléphone du patient, nécessaires si l’appel est interrompu et si des secours doivent être envoyés au domicile. Si le patient est seul et que le médecin estime qu’il est en danger, la police ou le SAMU doivent être alertés. Au mieux, le médecin garde le patient au téléphone jusqu’à l’arrivée des secours, en faisant appeler ces derniers par un tiers. Il ne faut pas conseiller au patient de venir seul aux urgences ou au cabinet.

Dans tous les cas :

– il est important de bien connaître les moyens et circuits locaux (SAMU, police, gendarmerie, gardes de psychiatrie, sectorisation, etc.) ;

– un effort de patience et de compréhension s’impose, faut de quoi toute communication est interrompue. Or, le dialogue, même réduit, peut permettre à lui seul d’initier la prise en charge appropriée ;

– le médecin doit toujours se poser les questions suivantes : qui appelle au secours ? Qui demande de l’aide ? Qui doit-il aider, soulager ou soigner ? Car le patient peut être volontaire, demandeur de soins ou au contraire contraint par son entourage.

Observation de l’aspect extérieur

L’attention portée à l’aspect extérieur du patient est un élément diagnostique qu’il ne faut pas négliger. Sont observés en particulier :

– la tenue vestimentaire : son degré d’excentricité, de négligence, d’adaptation, etc. ;

– le visage : animé, hilare, anxieux, perplexe, fermé, boudeur, triste, etc. ;

– l’attitude : confiante, amicale, soupçonneuse, réticente, hostile, revendicatrice, indifférente, etc. ;

– les mouvements et comportements : vifs, lents, hésitants, comiques, agressifs, stupeur, agitation, hyperactivité, tremblements, tics, compulsions, stéréotypies, maniérisme, etc.

Qualité du contact

Le contact est un élément méconnu et pourtant essentiel de l’examen qui consiste à analyser sa propre réaction face au sujet. C’est un des moyens d’investigation facilité par l’expérience mais accessible à tout observateur qui accepte de consacrer quelques secondes à son « autoobservation », c’est-à-dire à ce qu’il ressent lors du premier contact avec le patient. Dans la pratique courante, le diagnostic repose bien entendu sur des éléments plus objectifs, mais dans l’urgence, cette prise de conscience de ce que « dégage » le sujet n’est pas superflue.

Ces éléments plus objectifs sont l’évaluation de l’humeur, du degré de vigilance, de lucidité, l’analyse du discours.

Recueil des données anamnestiques

Cette démarche peut se faire avec le sujet si possible, mais elle s’effectue le plus souvent avec l’entourage. Sont recherchés en particulier :

– éléments de l’état civil ;

– circonstances de l’apparition de la crise : le début (brutal ou progressif), les événements de vie récents ou anciens, les événements précipitants, la situation sociale, l’ordre d’apparition des symptômes ;

– notion d’accès antérieurs ;

– traitements en cours, la prise de psychotropes ou de toxiques ;

– antécédents somatiques et psychiatriques personnels et familiaux.

Examen somatique

Devant un tableau psychiatrique aigu, l’étiologie ou la participation organique risquent d’être négligées. L’erreur ici peut engager le pronostic vital. Ainsi, la prudence incite à s’orienter d’abord vers une étiologie organique, surtout devant un tableau « d’allure psychiatrique » d’apparition brutale.

Cet examen physique est indispensable au diagnostic mais ne peut se faire que dans un climat apaisé. Dans tous les cas, il faut parvenir à une évaluation sommaire de l’état général du patient, et cet examen est en particulier orienté vers la recherche de signes d’intoxication alcoolique (aiguë ou chronique) ou d’une toxicomanie. L’examen neurologique est également primordial.

Au moindre doute, l’examen clinique est complété par des examens complémentaires : glycémie, NFS, ionogramme sanguin, urée, créatinine, radio pulmonaire, ECG, recherche de toxiques (sang et urines), voire scanner cérébral, EEG, fond d’oeil, ponction lombaire, etc.

Caractéristiques orientant vers une étiologie organique des troubles mentaux

Les caractéristiques orientant vers une étiologie organique des troubles mentaux sont les suivantes :

– début brutal ;

– absence d’événement déclenchant ;

– absence d’antécédent psychiatrique connu ;

– personne âgée ;

– sujet ne s’exprimant pas ou mal ;

– antécédents somatiques ou pathologie actuelle ;

– abus de substances illicites ;

– symptômes neurologiques ;

– syndrome confusionnel.

Principales causes organiques des troubles du comportement

Causes neurologiques

Les causes neurologiques concernent :

– encéphalite ;

– hémorragie méningée ;

– épilepsie ;

– lésions d’artériosclérose cérébrale ;

– maladie du lobe temporal ;

– tumeurs cérébrales ;

– démences.

Causes extra-neurologiques

Les causes extra-neurologiques concernent :

– hypoglycémie ++++ ;

– embolie pulmonaire ;

– phase initiale d’un infarctus du myocarde ;

– arythmies cardiaques ;

– endocardite bactérienne ;

– hémorragie interne ;

– hypertension artérielle ;

– hyperthyroïdie ;

– hyper- ou h ypocalcémie ;

– phéochromocytome.

Attention aux pathologies mixtes ou associées : rganique et psychiatrique.

TABLEAUX CLINIQUES

Accès maniaque

L’accès maniaque demande une attention particulière aux débordements comportementaux. C’est un tableau d’agitation « pure » et « stérile ». Il se caractérise par une hyperactivité psychomotrice (va-et-vient, gesticulations, danse, etc.), un comportement qui amuse par son aspect ludique. Ainsi, le maniaque communique à l’entourage une gaieté inhabituelle mais transitoire. La tenue vestimentaire est souvent extravagante. L’humeur est euphorique, expansive, parfois ironique ou caustique et versatile (passage du rire aux larmes, de la colère aux lamentations, etc.). Le sujet est hilare (mais parfois d’un humour grinçant), hypervigilant (très attentif, rien ne lui échappe). Le discours est rapide, décousu, imaginatif, marqué par une logorrhée, émaillé de plaisanteries, de calembours, de jeux de mots, passe du « coq à l’âne », témoignant d’une fuite des idées. Le sujet exprime parfois des idées délirantes mégalomaniaques ou de grandeur. À un moindre degré, on parle d’hypomanie.

Devant un accès maniaque, on recherche des antécédents personnels et familiaux psychiatriques, à la recherche d’une maladie bipolaire. Ce type de tableau nécessite le plus souvent une hospitalisation en milieu psychiatrique. Mais ces patients peuvent devenir menaçants et violents en s’opposant à toute proposition de soins et, a fortiori, à une hospitalisation.

Accès mélancolique

L’accès mélancolique doit faire prévenir du risque suicidaire. (cf. chapitre, De la tristesse à la dépression)

Accès confusionnel

L’accès confusionnel relève d’une urgence médicale. Un état confusionnel exige un examen clinique approfondi pour rechercher une cause organique.

Les principaux signes sont :

– un aspect négligé, un air égaré, absent, perplexe ;

– un contact qui inspire la pitié et qui donne envie d’assister le sujet ;

– des troubles cognitifs : troubles mnésiques, amnésie de fixation avec oubli à mesure (épreuve des 3 mots), désorientation temporospatiale, dissolution de la conscience ;

– accès confuso-onirique avec hallucinations visuelles et/ou auditives pouvant être à l’origine de gestes de fuite ou de défense potentiellement dangereux ;

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