Chapitre 4 Douleur du Bras
La douleur du bras est rapportée par le patient lui-même. Les causes sont variées et multiples. La douleur du bras peut être un symptôme orientant vers une pathologie potentiellement grave (angor, artérite, phlébite, myosite inflammatoire, vascularite…) qu’il faudra rechercher et diagnostiquer.
Les principales urgences sont l’ischémie aiguë (par thrombose sur athérome ou embolie), la thrombose veineuse profonde, l’angor.
Le praticien s’orientera d’abord selon le caractère unilatéral ou bilatéral de la douleur. D’autres éléments permettent de s’orienter : rythme mécanique ou inflammatoire, présence de signes cutanés, notion de traumatisme, douleurs diffuses…
Là encore, l’interrogatoire et l’examen clinique apportent le plus souvent la clé du diagnostic.
LES URGENCES
Angor et infarctus
La douleur du bras (souvent le bras gauche) s’accompagne de douleurs thoraciques médio-thoraciques, constrictives. Une irradiation vers les mâchoires peut se voir. La douleur peut survenir de novo, au repos ou à l’effort. Elle est souvent décrite comme intense.
Elle survient le plus souvent chez un adulte de plus de cinquante ans avec plusieurs facteurs de risque cardio-vasculaires (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, âge, antécédents familiaux précoces de maladie coronarienne au premier degré, syndrome métabolique) ou à la cardiopathie déjà connu.
L’ECG est indispensable, si possible en per-critique. Sa normalité ne remet pas en cause le diagnostic.
La prise en charge est une urgence décrite dans le chapitre correspondant.
Ischémie aiguë du membre supérieur
L’ischémie aiguë du membre supérieur entraîne une douleur du bras dans le cadre d’une douleur diffuse du membre supérieur. Le membre est froid, pâle, douloureux. Le déficit musculaire et sensitif fait la gravité du tableau. Les pouls, en particulier radiaux et cubitaux, ne sont pas retrouvés à l’examen et au doppler de poche.Le malade doit être hospitalisé en urgence via le SAMU en chirurgie vasculaire. Le traitement en attendant doit comprendre un bolus de 160 à 250 mg d’aspirine, une héparinothérapie efficace et des antalgiques. Un ECG est impératif en urgence afin de ne pas méconnaître un infarctus du myocarde associé. L’ischémie aiguë peut survenir soit sur artères saines à l’occasion d’une embolie, soit par thrombose sur progression de la plaque athéromateuse.
Thrombose veineuse profonde
Les symptômes sont principalement une douleur du bras avec aspect clinique de gros bras, dilatation du réseau veineux superficiel. L’œdème évolue du dos de la main à l’ensemble du bras. La douleur peut être importante ou se limiter à une sensation de lourdeur ou d’inconfort du bras. L’examen peut trouver un cordon induré correspondant à la thrombose de la veine axillaire. Il peut exister dans le cas d’une thrombose d’une veine sous-clavière une circulation veineuse collatérale thoracique et de l’épaule avec un comblement des creux sous-claviculaires.
Chez le patient porteur d’un cathéter, le patient peut présenter tous ces signes. Les signes cliniques peuvent également être plus discrets et se limiter à des difficultés de manipulation du cathéter ou une dysfonction…
Le diagnostic positif est posé par l’écho-doppler : visualisation du thrombus et incompressibilité de la veine. La portion rétro-clavière de la veine sous-clavière n’est pas vue à l’échodoppler mais uniquement sur le scanner.
En l’absence de cause évidente, le scanner pourra rechercher une néoplasie. Il sera également utile pour rechercher une thrombose sous-clavière non vue du fait de la clavicule.
Les complications sont diverses; d’abord l’embolie pulmonaire. Les phlébites septiques surviennent en réanimation sur cathéter. La gangrène veineuse se voit surtout dans les cancers avancés (mortalité dans 50 % des cas et amputation dans 50 % des cas).
Les séquelles à type de maladie post-phlébitique se voient surtout chez les sujets jeunes, dans le groupe des phlébites primitives (conflit anatomique). Il s’agit d’œdème du bras, de douleurs et de fatigabilité à l’effort, de circulation veineuse collatérale ou de paresthésies.
Chez le sujet jeune : phlébite d’effort
Il s’agit d’une phlébite axillo-sous clavière survenant chez le sujet jeune âgé de 35 ans à la suite d’un effort (par exemple chez un sportif). Il existe un conflit anatomique au niveau du défilé thoraco-brachial. L’effort est souvent effectué le bras en hyperabduction ou port de charges lourdes.
Chez la personne plus âgée : cancer et cathéter
Les cathéters sont avec les cancers les facteurs de risque les plus puissants de thrombose veineuse profonde du membre supérieur. Le risque lié à la présence d’un pace-maker est beaucoup plus faible. Les cancers en cause sont les cancers gastro-intestinaux, hématologiques, pulmonaires et mammaires chez la femme en présence d’un cathéter. En son absence, ce sont surtout les cancers mammaires, pulmonaires et les lymphomes. Le caractère métastatique du cancer est un facteur puissant de risque.
Thrombophilie
Il s’agit des anomalies acquises ou constitutionnelles de la coagulation (par exemple, syndrome des antiphospholipides ; déficit en antithrombine) déjà traitées dans le chapitre sur la thrombose. La présence d’un autre facteur de risque est un facteur favorisant. Citons également la maladie de Behçet.
Grossesse
La grossesse est un état prothrombotique. Il faut citer ici les thromboses jugulaires liées au traitement inducteur de l’ovulation. Un contexte de syndrome d’hyperstimulation ovarienne est présent le plus souvent. En cas de grossesse suite à ce traitement, les thromboses surviennent tôt, environ à la 7e semaine.
Causes diverses
Ce sont celles également retrouvées dans les autres types de thrombose veineuse profonde. Citons l’association oestro-progestatifs et tabac ainsi que les facteurs locaux : immobilisation du bras, traumatisme, chirurgie loco-régionale.
Traitement
Le traitement se fait le mieux en hospitalisation en milieu spécialisé. Le traitement comprend une anticoagulation efficace d’au moins trois mois. Initialement elle repose sur la prise d’héparine de bas poids moléculaire relayés par les AVK. En cas de cancer évolutif, et en particulier en cas de récidive de thrombose sous AVK, il vaut mieux laisser les HBPM dans la crainte d’un syndrome de Trousseau. La durée d’anticoagulation en présence de cathéter est à discuter au cas par cas (le plus souvent aussi longtemps que le cathéter est laissé en place).
Chez le sujet jeune, en cas de phlébite d’effort, certains ont proposé un protocole thérapeutique plus agressif. Il comprend une fibrinolyse puis trois mois de traitement anticoagulant, suivi d’une résection de la première côte avec éventuellement angioplastie de la veine sous-clavière. Il s’agit d’une affaire de spécialiste. Le plus souvent, en cas de syndrome du défilé thoraco-brachial, s’il persiste une symptomatologie à distance du traitement, une kinésithérapie est proposée. Ce n’est qu’en cas d’échec de celleci qu’une résection chirurgicale de la première côte est envisagée.
DOULEURS DU BRAS UNILATERALES
Douleurs d’allure mécanique : claudication intermittente d’effort
Athérome
Elle survient chez un patient âgé de plus de cinquante ans, souvent masculin, aux facteurs de risque cardio-vasculaire (tabagisme, hypertension artérielle, diabète, hypercholestérolémie, âge, antécédents familiaux précoces de maladie coronarienne au premier degré, syndrome métabolique). Il existe souvent une artérite au membre inférieur. Elle s’accompagne le plus souvent d’un syndrome de Raynaud homolatéral. Les souffles sur les trajets artériels devront être recherchés. L’échodoppler reste le premier pas du diagnostic. L’angio-scanner, l’angio-IRM ou l’artériographie seront envisagées secondairement par le spécialiste. La prise en charge au stade chronique est celle globale de l’athéromateux : recherche et correction des facteurs de risque cardio-vasculaire, anti-agrégants plaquettaires, recherche d’autres localisations de la maladie athéromateuse (souffle carotidien et écho-doppler des TSA ; douleurs angineuses, ECG ; artérite).
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