des sutures. Considérations sur la reconstruction méniscale: Meniscus reconstruction: Technical aspects

Techniques des sutures. Considérations sur la reconstruction méniscale


Meniscus reconstruction: Technical aspects



image R. Verdonk1, 1 Département de chirurgie orthopédique, hôpital universitaire de Gent, 9000 Gent, Belgique.



Résumé


La chirurgie arthroscopique a préparé le terrain pour le traitement des lésions méniscales. Le concept selon lequel ces derniers seraient des structures vestigiales a été réfuté depuis bien longtemps. L’intégrité de ces cartilages semi-lunaires doit être maintenue et ils doivent donc être traités avec soin. La résection partielle est devenue le standard du traitement, sous réserve qu’elle soit bien indiquée. La suture et la reconstruction méniscales ont pris de l’importance dans la panoplie des traitements chirurgicaux. Ces traitements ont amené une véritable explosion de dispositifs et matériaux conçus pour obtenir une stabilisation satisfaisante du ménisque et de sa déchirure, et ces progrès ont permis d’améliorer la qualité des résultats cliniques à long terme.


L’association à une rupture méniscale d’autres lésions traumatiques du genou (ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur, ligaments collatéraux) a une importance capitale pour la décision thérapeutique. Les résultats à long terme ont clairement démontré l’importance de la réparation du ménisque et des structures ligamentaires sur le devenir des surfaces articulaires. En revanche, dès qu’une résection partielle, quelquefois étendue, est pratiquée, le concept de la slippery slope (pente savonneuse) de P. Verdonk et al. s’applique au genou considéré.


La résection du ménisque et la perte de l’équilibre ligamentaire exigent en règle un traitement approprié. En effet, la perte du tissu méniscal nécessite son remplacement. Par ailleurs, le genou doit être stabilisé. La réparation ligamentaire est depuis longtemps un standard du traitement de l’instabilité du genou. En revanche, le remplacement méniscal, même partiel, fait aujourd’hui encore partie du domaine de la recherche clinique. Après une résection totale, le remplacement du ménisque par allogreffe a fait la preuve de son efficacité, avec des résultats à long terme (10 à 15 ans) satisfaisants. Les allogreffes cryopréservées, congelées (à –80 °C), et vivantes (fraîches) procurent 70 % de résultats tout à fait satisfaisants quelle que soit la technique de conservation utilisée. C’est surtout dans le compartiment externe du genou que ces allogreffes sont utiles. Heureusement, ces lésions sont peu fréquentes. Le plus souvent, le patient a eu une méniscectomie partielle avec conservation du mur méniscal. On explore actuellement de nouveaux concepts d’implants adaptés aux résections partielles, capables de résister aux contraintes du genou lors de l’appui. On trouve parmi ceux-ci le ménisque en collagène (CMI, Steadman, Rodkey) et une matrice en polyuréthane (Actifit, J. De Groot) dont le but est de recréer l’homéostasie normale et ainsi un genou indolore et fonctionnel. Cette matrice de « remplacement méniscal », résorbable et pourtant résistante à la charge, permet par sa porosité une recolonisation de ce tissu qui est progressivement réhabité.


Le mot d’ordre « sauvez le ménisque » qui peut servir de conclusion à cette conférence, est ainsi tout à fait d’actualité. Il faut en effet réparer le ménisque le plus souvent possible, sur la base de bonnes indications et avec un matériel de suture de plus en plus sophistiqué et efficace. C’est ainsi que nous pourrons obtenir à long terme une fonction satisfaisante du genou réparé.



Summary


Surgical arthroscopy has been instrumental in promoting the recent advances in the treatment of meniscal injuries. Menisci are no vestigial structures; their functional integrity should be preserved or restored. Partial meniscectomy has become the standard of treatment when indicated. However, arthroscopic suturing of meniscal ruptures and meniscal reconstruction have gained importance in the surgeon’s armamentarium. A number of devices and materials have been developed to stabilize a ruptured meniscus. This has resulted in improved long-term clinical outcome.


The combination of a meniscal rupture with other traumatic injuries in the knee (anterior cruciate ligament, posterior cruciate ligament, collateral ligaments) is an extremely important element to be taken into account in the indications for treatment. Long-term results have clearly shown the importance of combined meniscal and ligament repair to preserve the integrity of the weight bearing surfaces of the knee. However, once meniscal resection – even partial – has been performed, a “slippery slope” scenario sets in. More often than not, partial meniscal resection and ligament instability will require an appropriate surgical approach.


Loss of a meniscus will require its replacement, which will also improve knee stability. Ligament repair has been for a long time the standard of treatment for the unstable knee. However, meniscal replacement, even partial replacement, is still considered as clinical investigation. In case of a total meniscectomy, meniscal allografting has proved to be a valuable alternative with good long-term results (10–15 years). Cryopreserved or deep-frozen (–80 °C) allografts and fresh viable allografts give 70% of satisfactory results, irrespective of the preservation technique used. Meniscal allografts are particularly beneficial in the lateral knee compartment. Complete meniscectomy, however, is relatively rare; in most cases, patients have undergone partial meniscectomy, with the meniscal wall left intact. For cases with partial meniscectomy, newly designed implants are being investigated, such as the collagen meniscal implant CMI® and the Actifit®, which has a polyurethane matrix; they are meant to restore joint homeostasis while withstanding the weight-bearing stresses, thus restoring normal knee joint function. The bioabsorbable replacement matrix needs to be resistant to stress and load, and to present an adequate porosity to allow for cell migration. “Save the meniscus”, as a slogan, is becoming more and more topical. Meniscal ruptures should be repaired in asmuch as possible, based on correct indicationsand using good suture material; the latter is becoming more sophisticated and effective. Such is the way to achieve satisfactory function after repair.



Introduction


Le mot d’ordre « conserver le ménisque » est fondé sur l’histoire naturelle de ce « disque en tissu mou » de l’articulation du genou. Ce « disque » est considéré à tort par certains comme une structure vestigiale du « système de transmission » de cette articulation. L’ontogenèse des cartilages semi-lunaires du genou et leur évolution démontrent en effet que les ménisques ne sont nullement des structures vestigiales. Leur configuration anatomique individuelle les rend irremplaçables du fait de leur fonction biomécanique. Le tissu méniscal de chaque individu doit donc être préservé dans la mesure du possible, afin de sauvegarder avec lui les cellules qui assurent la « maintenance » de ce système de transmission du genou [53]. En effet, il a été bien démontré que la fonction principale des ménisques est la transmission des charges du fémur au tibia. Ce mécanisme de transmission intervient tout au long du mouvement de flexion-extension du genou. Les ménisques sont en effet attachés au tibia, essentiellement par des ligaments attachés au niveau de leurs cornes mobiles, ce qui permet leur déplacement dans toutes les directions. Le ménisque externe est plus mobile que le ménisque interne.


La résistance des ménisques aux charges de compression par le biais d’une augmentation de leur circonférence, avec développement de contraintes en arc de cercle, explique la variabilité et la fréquence des divers types de ruptures méniscales. La capacité d’absorption des chocs par les ménisques a été démontrée par des études dans lesquelles on a mesuré les vibrations induites par la marche dans le tibia proximal. On a pu ainsi montrer que l’absorption des chocs est réduite d’environ 20 % dans les genoux dépourvus de ménisques.


Les ménisques ont une fonction secondaire de stabilisation et on a pu constater que les résultats cliniques d’une reconstruction du ligament croisé antérieur sont très compromis par la présence d’une lésion méniscale.


Il est donc plus que souhaitable de réparer les ménisques par suture. Cependant, de nombreuses ruptures méniscales ne sont pas suturables. Une méniscectomie totale ou plus souvent partielle est alors inévitable.


Dans de tels cas, la logique serait la transplantation d’une allogreffe méniscale après méniscectomie totale, et le remplacement méniscal partiel par des matrices après méniscectomie partielle. Lorsqu’elle est indiquée, cette reconstruction permet d’éviter les conséquences dégénératives à long terme d’une méniscectomie.




Indications des sutures méniscales


Une suture méniscale est généralement pratiquée pour trois types d’indications.





Technique des sutures méniscales


Les bases biomécaniques de la suture du ménisque et les techniques de suture elles-mêmes ont nettement progressé depuis l’étude de Kohn et Siebert [32] de 1989.


L’évaluation des techniques de suture de première génération a montré que les conditions biomécaniques d’une réparation méniscale dépendaient de l’anatomie du ménisque, de la qualité de ce tissu, du type de suture et du matériau de suture.


Des études publiées dans les années 1990, ainsi qu’au cours de la présente décennie, ont évalué les dispositifs de suture de deuxième et troisième génération. Bien que les dispositifs de deuxième génération aient été un progrès significatif par rapport aux techniques invasives, les propriétés biomécaniques de ces sutures étaient généralement inférieures à celles des techniques de suture de référence.


Cependant, l’évaluation biomécanique est devenue plus complexe avec l’introduction d’une mise en charge cyclique. L’évaluation de la réparation du ménisque pourrait être encore plus poussée et inclure des critères comme la résistance de la suture et le diastasis au niveau du site de réparation in vivo, dans des conditions de charge physiologiques ; aujourd’hui en effet, nous ne disposons que des données d’études cadavériques ou expérimentales.


Les ancres de suture flexibles de la troisième génération répondent aux critères de la mini-invasivité et aux exigences biomécaniques, les propriétés mécaniques obtenues étant comparables à celles des techniques de suture simple. Au cours des prochaines années, ces ancres, ainsi que les techniques de suture améliorées « tout en dedans » seront probablement les techniques de suture méniscale de choix.


D’un point de vue scientifique, des études supplémentaires sont nécessaires afin de mieux comprendre les forces auxquelles est soumise une suture du ménisque dans certaines conditions pathologiques, ainsi que les propriétés biomécaniques du tissu méniscal cicatrisé après suture.



Principes


Avant de pratiquer une suture méniscale arthroscopique, certains temps opératoires communs, indépendants de la technique de suture elle-même sont nécessaires.



Présentation arthroscopique


Le patient est installé en décubitus dorsal sous anesthésie locorégionale ou générale. On utilisera en règle des voies d’abord antérolatérale et antéromédiale. Dans certains cas, une voie d’abord transtendineuse centrale de Gillquist peut être utile. L’accès à la partie postérieure du ménisque médial est obtenu en maintenant le genou en légère flexion et en appliquant une force en valgus. Pour accéder à la partie postérieure du ménisque latéral, il faut fléchir le genou à 90° et appliquer une force en varus dans la position de Cabaud.


Bien que les techniques d’imagerie puissent être utiles, c’est l’arthroscopie qui permet la meilleure évaluation des caractéristiques d’une rupture. La décision thérapeutique finale est prise lors de l’arthroscopie. Il faut déterminer le type de rupture (verticale, longitudinale, horizontale, radiaire, complexe) et sa longueur, et mesurer la distance qui la sépare de la jonction méniscosynoviale à l’aide d’une sonde. Une déchirure courte (1 à 2 cm) a de bonnes chances de cicatriser spontanément.


Le ménisque interne est vascularisé sur 20 à 30 % de sa périphérie, et le ménisque externe est vascularisé sur 10 à 25 % de sa périphérie [7]. Arnoczky et Warren ont établi une classification des déchirures selon la zone dans laquelle elles sont situées [7]. La zone 0 correspond à la jonction méniscosynoviale périphérique, la zone 1 à la zone rouge-rouge, la zone 2 à la zone rouge-blanc, et la zone 3 à la zone blanc-blanc. Pour DeHaven, les déchirures méniscales situées à 3 mm de la périphérie sont situées en zone vascularisée, celles situées à 5 mm ou plus de la périphérie en zone avasculaire, et celles situées entre 3 et 5 mm en zone de vascularisation variable [16]. Les ruptures situées dans les zones rouge-rouge et rouge-blanc sont réparables. Une suture de déchirure méniscale située dans la zone blanc-blanc ne présente qu’un faible potentiel de cicatrisation.


Il faut évaluer l’apparence macroscopique du tissu méniscal (normal ou dégénératif).


Enfin, il faut préparer le ménisque comme on le verra. S’il s’agit d’une rupture en anse de seau, il faut la réduire anatomiquement.


En résumé, le candidat idéal à une réparation méniscale est un patient jeune qui présente une déchirure verticale récente, située à 3 à 4 mm du bord périphérique, de 1 à 2 cm de longueur, le genou étant par ailleurs stable ou stabilisé.



Avivement (ou « débridement »)


Pour éliminer le tissu fibreux, il faut aviver les parois de la déchirure avec un rongeur, une râpe ou un grattoir (figure 2). L’avivement doit être particulièrement énergique au niveau de la partie périphérique du ménisque afin de favoriser une réponse cicatricielle et de préserver le tissu méniscal de la partie centrale. Dans certains cas, on peut pratiquer de multiples perforations avec une aiguille à la périphérie du ménisque afin de stimuler la vascularisation de la zone de suture par le biais de canaux vasculaires. Le débridement du segment médial postérieur peut être difficile. L’utilisation d’une voie d’abord postérieure améliore la qualité de l’avivement, comme Pujol et al. l’ont montré [43].





Technique



Première génération : technique à ciel ouvert


Les techniques de suture de la première génération nécessitaient une intervention à ciel ouvert [5]. La technique de réparation méniscale à ciel ouvert a été bien décrite par DeHaven et al. [17] ; elle nécessite une arthrotomie avec un abord rétroligamentaire (figure 3). S’il s’agit d’une rupture périphérique longitudinale et verticale, il faut inciser la capsule en arrière du ligament collatéral et ouvrir la synoviale pour obtenir un accès direct au segment postérieur du ménisque et à la déchirure. En cas de déchirure horizontale, il faut disséquer le bord méniscosynovial pour exposer le bord périphérique du ménisque et le clivage horizontal (figure 3).



La réparation s’effectue avec des sutures verticales 4.0 orientées verticalement, en prenant toute la hauteur du bord méniscal et le lit capsulaire d’une manière anatomique. Les sutures individuelles sont espacées de 2 à 3 mm, en commençant par la suture la plus centrale. Les sutures sont nouées à l’intérieur de l’articulation pour rapprocher le lit capsulaire du bord méniscal. Le genou est ensuite testé en extension complète.


Les variantes de cette technique sont les suivantes :



Cet abord permet un bon accès aux segments méniscaux postérieur et moyen, mais est beaucoup plus difficile du côté latéral en raison de la présence du tendon poplité.


Une réparation du segment antérieur (particulièrement du côté latéral) nécessite un abord antérieur.


L’avantage principal de cette technique convenant aux lésions situées dans les 3 mm les plus périphériques est de procurer une fixation solide. L’accès aux déchirures longitudinales verticales situées dans la zone rouge-blanc (à 3 à 5 mm du bord périphérique) est difficile par un abord postérieur.


Le principal inconvénient est le risque de lésion neurologique du nerf saphène ou de ses branches.



Deuxième génération : technique arthroscopique « de dedans en dehors » ou de « dehors en dedans »


Les sutures de deuxième génération sont fondées sur une technique arthroscopique « de dedans en dehors » ou de « dehors en dedans ». Son objectif est de réduire la morbidité associée à l’abord postérieur et de permettre une suture des lésions méniscales situées dans la zone rouge-blanche.




Réparation méniscale de dehors en dedans (figure 5)


En 1985, Warren [54] a décrit une technique de dehors en dedans, initialement destinée à réduire le risque de compression du nerf péronier du côté latéral. Une aiguille à ponction lombaire canulée de 18 gauges est passée dans la déchirure, de dehors en dedans. Dès que l’extrémité coupante de l’aiguille est visible, le chirurgien passe le fil de suture (monofilament de PDS résorbable 0) par la lumière de l’aiguille et le retire par la voie d’abord arthroscopique homolatérale. On noue ensuite un nœud d’interférence à l’extrémité de la suture et on tire la suture vers l’arrière. Le procédé est répété et les extrémités libres sont nouées deux par deux sur la capsule par une incision cutanée accessoire, jusqu’à obtention de la stabilisation de la déchirure. Les sutures peuvent être placées en alternance du côté fémoral et du côté tibial du ménisque afin d’équilibrer la suture.


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Jul 3, 2017 | Posted by in GÉNÉRAL | Comments Off on des sutures. Considérations sur la reconstruction méniscale: Meniscus reconstruction: Technical aspects

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