• La suture du corps méniscal est l’indication la plus fréquente, principalement les ruptures verticales des cornes postérieures et les ruptures en anse de seau. Les ruptures horizontales ou radiaires font plus rarement l’objet d’une suture. En effet, une suture de rupture horizontale n’est en règle envisagée que pour des délaminations du segment moyen du ménisque externe, souvent en combinaison avec le débridement d’un kyste méniscal externe. Les ruptures radiaires sont extrêmement rares ; elles sont parfois observées chez l’enfant.
• Les ruptures de la périphérie du ménisque au niveau de la jonction ménisco-synoviale sont moins fréquentes que celles décrites précédemment. Elles sont plus difficiles à diagnostiquer lors de l’arthroscopie et sont donc parfois méconnues. La suture de ces ruptures s’effectue généralement au moyen de techniques de suture classiques.
• Les désinsertions osseuses des ligaments ménisco-tibiaux (déchirures de l’insertion méniscale) entraînent une perte complète de la capacité du ménisque à convertir les forces de compressions axiales en forces circonférentielles, comme après méniscectomie totale [3]. Ces lésions sont rares et des techniques de suture qui leur sont adaptées n’ont été que récemment décrites (figure 1) [47].

Figure 1 Le but de la réparation méniscale est de remettre à neuf la biomécanique du ménisque. De cette façon, des forces de compression (grande flèche) sont transmises de façon radiaire (petites flèches). Il est absolument nécessaire que les cornes du ménisque antérieur et postérieur soient sécurisées dans l’os du tibia par les ligaments méniscaux tibiaux (points noirs).

Technique des sutures méniscales

Les bases biomécaniques de la suture du ménisque et les techniques de suture elles-mêmes ont nettement progressé depuis l’étude de Kohn et Siebert [32] de 1989.

L’évaluation des techniques de suture de première génération a montré que les conditions biomécaniques d’une réparation méniscale dépendaient de l’anatomie du ménisque, de la qualité de ce tissu, du type de suture et du matériau de suture.

Des études publiées dans les années 1990, ainsi qu’au cours de la présente décennie, ont évalué les dispositifs de suture de deuxième et troisième génération. Bien que les dispositifs de deuxième génération aient été un progrès significatif par rapport aux techniques invasives, les propriétés biomécaniques de ces sutures étaient généralement inférieures à celles des techniques de suture de référence.

Cependant, l’évaluation biomécanique est devenue plus complexe avec l’introduction d’une mise en charge cyclique. L’évaluation de la réparation du ménisque pourrait être encore plus poussée et inclure des critères comme la résistance de la suture et le diastasis au niveau du site de réparation in vivo, dans des conditions de charge physiologiques ; aujourd’hui en effet, nous ne disposons que des données d’études cadavériques ou expérimentales.

Les ancres de suture flexibles de la troisième génération répondent aux critères de la mini-invasivité et aux exigences biomécaniques, les propriétés mécaniques obtenues étant comparables à celles des techniques de suture simple. Au cours des prochaines années, ces ancres, ainsi que les techniques de suture améliorées « tout en dedans » seront probablement les techniques de suture méniscale de choix.

D’un point de vue scientifique, des études supplémentaires sont nécessaires afin de mieux comprendre les forces auxquelles est soumise une suture du ménisque dans certaines conditions pathologiques, ainsi que les propriétés biomécaniques du tissu méniscal cicatrisé après suture.

Principes

Avant de pratiquer une suture méniscale arthroscopique, certains temps opératoires communs, indépendants de la technique de suture elle-même sont nécessaires.

Présentation arthroscopique

Le patient est installé en décubitus dorsal sous anesthésie locorégionale ou générale. On utilisera en règle des voies d’abord antérolatérale et antéromédiale. Dans certains cas, une voie d’abord transtendineuse centrale de Gillquist peut être utile. L’accès à la partie postérieure du ménisque médial est obtenu en maintenant le genou en légère flexion et en appliquant une force en valgus. Pour accéder à la partie postérieure du ménisque latéral, il faut fléchir le genou à 90° et appliquer une force en varus dans la position de Cabaud.

Bien que les techniques d’imagerie puissent être utiles, c’est l’arthroscopie qui permet la meilleure évaluation des caractéristiques d’une rupture. La décision thérapeutique finale est prise lors de l’arthroscopie. Il faut déterminer le type de rupture (verticale, longitudinale, horizontale, radiaire, complexe) et sa longueur, et mesurer la distance qui la sépare de la jonction méniscosynoviale à l’aide d’une sonde. Une déchirure courte (1 à 2 cm) a de bonnes chances de cicatriser spontanément.

Le ménisque interne est vascularisé sur 20 à 30 % de sa périphérie, et le ménisque externe est vascularisé sur 10 à 25 % de sa périphérie [7]. Arnoczky et Warren ont établi une classification des déchirures selon la zone dans laquelle elles sont situées [7]. La zone 0 correspond à la jonction méniscosynoviale périphérique, la zone 1 à la zone rouge-rouge, la zone 2 à la zone rouge-blanc, et la zone 3 à la zone blanc-blanc. Pour DeHaven, les déchirures méniscales situées à 3 mm de la périphérie sont situées en zone vascularisée, celles situées à 5 mm ou plus de la périphérie en zone avasculaire, et celles situées entre 3 et 5 mm en zone de vascularisation variable [16]. Les ruptures situées dans les zones rouge-rouge et rouge-blanc sont réparables. Une suture de déchirure méniscale située dans la zone blanc-blanc ne présente qu’un faible potentiel de cicatrisation.

Il faut évaluer l’apparence macroscopique du tissu méniscal (normal ou dégénératif).

Enfin, il faut préparer le ménisque comme on le verra. S’il s’agit d’une rupture en anse de seau, il faut la réduire anatomiquement.

En résumé, le candidat idéal à une réparation méniscale est un patient jeune qui présente une déchirure verticale récente, située à 3 à 4 mm du bord périphérique, de 1 à 2 cm de longueur, le genou étant par ailleurs stable ou stabilisé.

Avivement (ou « débridement »)

Pour éliminer le tissu fibreux, il faut aviver les parois de la déchirure avec un rongeur, une râpe ou un grattoir (figure 2). L’avivement doit être particulièrement énergique au niveau de la partie périphérique du ménisque afin de favoriser une réponse cicatricielle et de préserver le tissu méniscal de la partie centrale. Dans certains cas, on peut pratiquer de multiples perforations avec une aiguille à la périphérie du ménisque afin de stimuler la vascularisation de la zone de suture par le biais de canaux vasculaires. Le débridement du segment médial postérieur peut être difficile. L’utilisation d’une voie d’abord postérieure améliore la qualité de l’avivement, comme Pujol et al. l’ont montré [43].

Figure 2 Le débridement des bords de la rupture se fait au forceps.

Fixation

Quel que soit le matériel utilisé et où que soit située la rupture méniscale (médiale ou latérale), on pratique habituellement les sutures par la voie d’abord homolatérale pour le segment postérieur et par la voie d’abord controlatérale pour le segment moyen. Il faut pratiquer suffisamment de sutures (ou implanter un nombre suffisant de dispositifs de fixation) pour éviter un écartement supérieur à 3 à 5 mm entre les points. Le matériau de suture doit être non résorbable ou à résorption lente.

En cas de déchirure en anse de seau, il faut évaluer sa réductibilité. Une déchirure en anse de seau ancienne peut se compliquer d’un rétrécissement plastique du ménisque qui entraîne une récidive de la luxation après réduction. Les forces de traction sont tellement importantes qu’elles peuvent compromettre la fixation, indépendamment du dispositif implanté ; elles réduisent également les chances de guérison.

Pour de grandes déchirures en anse de seau, le passage de la sonde dans la voie d’abord transtendineuse de Gillquist permet de maintenir le segment central du ménisque en bonne position. La déchirure peut ensuite être fixée avec les dispositifs classiques.

Technique

Première génération : technique à ciel ouvert

Les techniques de suture de la première génération nécessitaient une intervention à ciel ouvert [5]. La technique de réparation méniscale à ciel ouvert a été bien décrite par DeHaven et al. [17] ; elle nécessite une arthrotomie avec un abord rétroligamentaire (figure 3). S’il s’agit d’une rupture périphérique longitudinale et verticale, il faut inciser la capsule en arrière du ligament collatéral et ouvrir la synoviale pour obtenir un accès direct au segment postérieur du ménisque et à la déchirure. En cas de déchirure horizontale, il faut disséquer le bord méniscosynovial pour exposer le bord périphérique du ménisque et le clivage horizontal (figure 3).

Figure 3 Une arthrotomie postéromédiale rend la suture de la rupture horizontale du ménisque plus aisée.

La réparation s’effectue avec des sutures verticales 4.0 orientées verticalement, en prenant toute la hauteur du bord méniscal et le lit capsulaire d’une manière anatomique. Les sutures individuelles sont espacées de 2 à 3 mm, en commençant par la suture la plus centrale. Les sutures sont nouées à l’intérieur de l’articulation pour rapprocher le lit capsulaire du bord méniscal. Le genou est ensuite testé en extension complète.

Les variantes de cette technique sont les suivantes :

• sutures orientées verticalement dans la capsule et nouées en dehors de l’articulation ;
• sutures orientées horizontalement insérées dans la capsule et nouées hors de l’articulation ;
• utilisation d’un matériau de suture résorbable ou non résorbable.

Cet abord permet un bon accès aux segments méniscaux postérieur et moyen, mais est beaucoup plus difficile du côté latéral en raison de la présence du tendon poplité.

Une réparation du segment antérieur (particulièrement du côté latéral) nécessite un abord antérieur.

L’avantage principal de cette technique convenant aux lésions situées dans les 3 mm les plus périphériques est de procurer une fixation solide. L’accès aux déchirures longitudinales verticales situées dans la zone rouge-blanc (à 3 à 5 mm du bord périphérique) est difficile par un abord postérieur.

Le principal inconvénient est le risque de lésion neurologique du nerf saphène ou de ses branches.

Deuxième génération : technique arthroscopique « de dedans en dehors » ou de « dehors en dedans »

Les sutures de deuxième génération sont fondées sur une technique arthroscopique « de dedans en dehors » ou de « dehors en dedans ». Son objectif est de réduire la morbidité associée à l’abord postérieur et de permettre une suture des lésions méniscales situées dans la zone rouge-blanche.

Technique de dedans en dehors (figure 4)

Plusieurs systèmes ont été développés, sur la base d’une canule longue incurvée ou d’une canule à double canon. Les sutures 2-0 ou 0 résorbables ou non résorbables sont passées de dedans en dehors au moyen de longues aiguilles flexibles. On peut utiliser des points de sutures de « matelassier » horizontaux ou verticaux. Les sutures sont récupérées par une incision extra-articulaire postéromédiale ou postérolatérale. Il faut protéger les structures neurovasculaires postérieures au moyen d’un grand écarteur. Les nœuds sont noués à l’extérieur de l’articulation, à la superficie de la capsule.

Figure 4 Suture méniscale utilisant un double barillet (technique en dedans en dehors).

Comme pour la technique ouverte, le principal inconvénient est le risque de complications neurovasculaires. Il existe un risque de lésion du nerf péronier du côté latéral. L’incision doit être pratiquée en arrière du ligament collatéral latéral et en avant du tendon du biceps crural. Il faut prendre garde au nerf saphène et la veine saphène du côté médial. L’incision doit être pratiquée derrière le ligament collatéral médial.

Réparation méniscale de dehors en dedans (figure 5)

En 1985, Warren [54] a décrit une technique de dehors en dedans, initialement destinée à réduire le risque de compression du nerf péronier du côté latéral. Une aiguille à ponction lombaire canulée de 18 gauges est passée dans la déchirure, de dehors en dedans. Dès que l’extrémité coupante de l’aiguille est visible, le chirurgien passe le fil de suture (monofilament de PDS résorbable 0) par la lumière de l’aiguille et le retire par la voie d’abord arthroscopique homolatérale. On noue ensuite un nœud d’interférence à l’extrémité de la suture et on tire la suture vers l’arrière. Le procédé est répété et les extrémités libres sont nouées deux par deux sur la capsule par une incision cutanée accessoire, jusqu’à obtention de la stabilisation de la déchirure. Les sutures peuvent être placées en alternance du côté fémoral et du côté tibial du ménisque afin d’équilibrer la suture.