L’échographie a l’avantage d’être facilement disponible, de pouvoir être pratiquée et répétée au lit du malade (tous les appareils sont mobiles) et d’être d’une totale innocuité. Elle permet d’explorer l’ensemble de la cavité abdominopelvienne, de découvrir des épanchements intrapéritonéaux de faible abondance (< 500ml voire moins), d’apprécier leur répartition à l’ensemble de la cavité péritonéale, ou, à une partie de celle-ci (épanchement localisé ou cloisonné), d’évoquer la nature de l’épanchement sur son éventuel aspect homogène et, enfin, de permettre une ponction guidée [15, 16]. L’étude de la cavité péritonéale doit être associée à une analyse systématique du parenchyme hépatique, des voies biliaires, de l’appareil urinaire. Une analyse des structures vasculaires sera réalisée dans le même temps par le doppler.

Effectuée habituellement par les radiologues à l’aide de sondes multifréquences (2 à 7,5 MHz), l’échographie abdominopelvienne peut être réalisée par le réanimateur à l’aide d’une sonde de 3,5 MHz, très souvent disponible sur les échographes de réanimation. Le décubitus dorsal impose de rechercher les épanchements liquides dans les zones déclives : cul-de-sac de Douglas, gouttières pariétocoliques, espace interhépatorénal (ou espace de Morrison), espace périhépatique et périsplénique. Les épanchements intraabdominaux liquides (figure 1) se traduisent par une lame transsonore ou hypoéchogène (aspect noir), parfois associée à des signes de pneumopéritoine (en fait très difficile à visualiser) ou d’abcès (tableau 3).

L’échographie a néanmoins plusieurs limites dans cette situation. Si l’examen peut être difficile en cas d’agitation ou de non-coopération du patient, l’échographie sera souvent non contributive voire impossible en cas de patient obèse ou d’interposition d’anses digestives distendues. Il s’agit en fait d’un examen opérateur-dépendant (κ : 0,44) [17] qui dépend de plus des conditions de réalisation. Certaines collections profondes peuvent ainsi échapper à un opérateur chevronné, du fait d’un iléus réflexe. Une échographie normale n’élimine donc pas une complication abdominale [18]. Elle doit être réservée aux patients à l’état hémodynamique très précaire chez qui un transport est contre-indiqué, plus particulièrement en cas de recherche de collections pelviennes [3, 10].

La TDM abdominopelvienne avec injection intraveineuse d’iode et opacification digestive par les produits hydrosolubles, beaucoup plus performante que l’échographie abdominopelvienne, est l’examen radiologique de référence chez les patients de réanimation [1–3, 17]. Beaucoup moins opérateur-dépendant que l’échographie, la TDM doit être effectuée et interprétée de façon rigoureuse, en connaissant notamment parfaitement les comptes-rendus opératoires et les éventuels montages chirurgicaux antérieurs. Le cliché « scout-view » ou topogramme réalisé en début d’examen est toujours utile à analyser. Il correspond à une radiographie de thorax et d’abdomen sans préparation. Il permet parfois, en cas d’occlusion, un repérage des anses digestives dilatées. L’analyse de la première série de coupes tomodensitométriques sans injection permet d’adapter la technique aux premières constatations et aux hypothèses diagnostiques. Dans les cas d’extrême urgence, cette série de coupes peut suffire à arrêter une thérapeutique. L’injection de produit de contraste est néanmoins le plus souvent indispensable.

Le choix du délai entre le début de l’injection et le départ de la série de coupes est primordial, fonction de l’étiologie suspectée : temps artériel (25–30 s) pour toute pathologie ischémique (ischémie intestino-mésentérique), hémorragique (rupture d’anévrisme, recherche de faux anévrisme postopératoire, hémorragies post-traumatique ou spontanée), ou à la recherche d’un saignement actif. Le temps portal est systématiquement réalisé avec étude du rehaussement des parenchymes et des parois digestives ; il est souvent suffisant pour la recherche d’abcès ou de collections profondes. Le temps tardif n’est pratiqué que pour objectiver une flaque de produit de contraste. Les opacifications digestives haute et basse ne font pas l’objet de consensus entre les équipes radiologiques. Si elles sont réalisées, elles doivent toujours employer un produit de contraste iodé hydrosoluble et non baryté. Certaines équipes utilisent de l’eau (voie haute ou basse), ou de l’air (voie basse). Une opacification digestive par voie haute (orale ou par la sonde nasogastrique) ne peut être pratiquée qu’en l’absence de vomissement, mais ne doit en aucun cas retarder la prise en charge thérapeutique du patient, un délai d’au moins 45 min devant être prévu pour atteindre l’iléon terminal. Elle permet parfois d’objectiver une perforation digestive et son siège. Elle facilite la recherche de fistules digestives en cas de pathologies inflammatoires (maladie de Crohn) et de collections abcédées profondes. Elle permet de différencier les collections des anses grêles, surtout chez les sujets ayant peu de graisse péritonéale chez qui il existe un faible contraste spontané entre les anses digestives et les organes de voisinage. L’opacification digestive par voie basse facilite aussi la lecture des coupes et optimise la recherche d’abcès profonds, de fuites extradigestives de produits de contraste, ou d’un lâchage de suture. En cas de doute sur l’existence d’une fistule digestive venant alimenter une collection péritonéale, surtout chez des patients fragiles, multiopérés, pouvant présenter des adhérences péritonéales, un nouvel examen TDM abdominopelvien à 24 h sans injection intraveineuse d’iode et sans opacification digestive peut être conseillé. La mise en évidence de produit de contraste dans la collection témoigne de la fistule digestive. Dans notre centre, en cas de recherche de fistule ou de collections abcédées, les patients de réanimation sont préparés avec une opacification digestive haute par la sonde nasogastrique, puis par la mise en place d’un lavement aux hydrosolubles en salle de TDM.

Beaucoup plus performante que l’échographie, la TDM permet de visualiser des petits pneumopéritoines, de mettre en évidence des épanchements intra-abdominaux, de préciser la localisation exacte des collections, des abcès, de retrouver un ou des niveaux hydroaériques, d’analyser la vascularisation et la perfusion des organes abdominaux, d’affirmer et de préciser la localisation exacte d’une perforation digestive en cas de fuite de produit de contraste. La TDM permet de préciser la nature des épanchements ou collections (sang > 45 unités Hounsfield [UH], graisse : 100 UH). Avec les scanners multibarrettes, l’acquisition est très rapide, et les reconstructions multiplanaires, d’excellente qualité, sont très utiles pour localiser une perforation digestive, analyser la vascularisation des organes abdominaux, rendant inutile le recours à l’angiographie dans un but diagnostique. En cas de doute sur la nature septique des collections, une ponction à visée bactériologique peut être réalisée, de même qu’un drainage percutané.

La nécessité de transporter le patient en dehors de l’unité de réanimation est un des deux principaux inconvénients de la TDM : risques d’aggravation de l’état clinique du patient, coûts en personnel, délais d’obtention de la TDM parfois conséquents. Il faudra également prendre en compte la colonisation ou l’infection par des bactéries multirésistantes en l’absence de scanner dédié aux urgences. L’aggravation d’une insuffisance rénale est le deuxième risque potentiel de la TDM avec injection de produit de contraste. Cependant, ce risque paraît faible [19], sous réserve d’une hydratation préalable et de l’utilisation d’un produit de contraste de faible osmolalité. Le rôle protecteur de la N-acétylcystéine reste controversé [20, 21]. Il faut enfin rappeler que la TDM est moins sensible que l’échographie pour mettre en évidence les épanchements péritonéaux peu abondants [22]. Les autres limites de la TDM tiennent à la présence d’anses digestives dilatées en cas d’iléus, à la faible coopération du patient (agitation, polypnée), à une opacification préalable par de la baryte et à la morphologie du patient (impossibilité en cas de poids supérieur à 130 kg ou de tour de la sangle abdominale supérieur à 110 cm). Enfin, l’analyse peut être difficile dans des territoires souvent très remaniés. Dans ces conditions, l’expérience du radiologue et la comparaison avec d’éventuels examens TDM antérieurs sont primordiales.