Chapitre 22 Pathologie des Ongles

N. Girszyn

Aucun vernis à ongle ne rajeunit les vieilles mains.

Proverbe allemand

INFECTIONS FONGIQUES ET BACTÉRIENNES

Atteinte unguéale

Périonyxis

TUMEURS

Tumeur glomique

Exostose unguéale

Botriomycome

Pseudokyste mucoïde

Lésions verruqueuses

Fibromes péri-unguéaux

Tumeur maligne

ANOMALIES DE LA COULEUR DES ONGLES

Ongles jaunes

Ongles bruns ou mélanonychie

Ongles blancs

ANOMALIES DE LA FORME DES ONGLES

Hippocratisme digital

Koïlonychie

Ongles en griffe

Ongles larges, ongles en pince

ONGLES FRAGILES

ONGLES DÉCOLLÉS

ANOMALIES D’ORIGINE TRAUMATIQUE

Manucure

Onychotitillomanie

Hématomes sous-unguéaux

Atteintes diverses

DERMATOSES AVEC ATTEINTE UNGUÉALE

Psoriasis

Lichen

Eczéma

Pelade

La pathologie des ongles peut être classée suivant l’aspect clinique et selon le caractère isolé ou non de l’atteinte unguéale :

– anomalies de la coloration, de la forme, de la texture des ongles ;

– présence d’une tumeur unguéale ;

– anomalies unguéales avec présence d’une autre dermatose.

Les causes les plus fréquentes sont les infections, favorisées souvent par les traumatismes (onychomycose et périonyxis à Candida).

La cause la plus redoutable est le mélanome acral, révélé par une pigmentation brunâtre de l’ongle (mélanonychie longitudinale).

INFECTIONS FONGIQUES ET BACTÉRIENNES

Atteinte unguéale

Il s’agit d’une pathologie fréquente.

Diagnostic

L’ongle est jaunâtre, épais et friable et, parfois même, finit par se détruire. Un périonyxis peut être associé. Les ongles le plus souvent atteints sont ceux des orteils. L’humidité, la chaleur, les microtraumatismes et les troubles circulatoires sont des facteurs favorisants. Une surinfection bactérienne joue souvent un rôle : staphylocoque, streptocoque, bacille Gram négatif dont le pyocyanique.

Il faut faire pratiquer un prélèvement mycologique en cas d’atteinte matricielle, de plusieurs doigts ou d’onycholyse, avant de mettre en route un traitement. Le prélèvement identifie le plus souvent une dermatophytie du type Trychophyton rubrum ou Trychophyton interdigitale, une levure de type Candida albicans. Dans les cas difficiles, c’est l’examen histologique de l’ongle qui redresse le diagnostic.

Traitement

Il faut éviter les facteurs favorisants (ports de claquettes dans les piscines, traitement des chaussures par application de Pévaryl® poudre).

Traitement local

Le traitement local fait appel aux vernis. Le ciclopirox (vernis Mycoster®) s’applique quotidiennement puis au bout de 3 à 4 semaines en deux applications hebdomadaires. L’amorolfine (Locéryl®) s’applique une fois par semaine. Le traitement est long, de 3 à 6 mois aux mains, de 6 à 12 mois aux gros orteils.

Une avulsion chimique par association bifonazole-urée (Amycor Onychoset®) peut être proposée. Il faut appliquer la pommade une fois par jour sur l’ongle atteint, recouvrir tout l’ongle et laisser en place 24 heures sous pansement occlusif. Il faut ensuite retirer le pansement, baigner l’ongle atteint dans l’eau chaude et éliminer la partie ramollie à l’aide du grattoir fourni. Cette opération est à répéter toutes les 24 heures jusqu’à élimination complète de l’ongle pathologique (1 à 3 semaines environ). Il faut ensuite appliquer pendant deux mois la bifonazole (Amycor® crème à 1 %).

Traitement général

Le traitement général est indiqué en cas d’atteinte matricielle et/ou de plus de deux ongles. Le traitement le plus simple est la terbinafine (Lamisil®) à la dose de 250 mg/j pendant 6 semaines à 3 mois aux doigts, 3 à 6 mois aux orteils. Rappelons la contre-indication de la terbinafine en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévère, les risques de dysgueusie et la nécessité de faire pratiquer un bilan hépatique avant d’instaurer un traitement.

Une onycholyse candidosique pure peut s’observer aux ongles des doigts. Il faut découper les zones atteintes et appliquer une crème antifongique (par exemple, kétoconazole [Kétoderm® crème]) sur le lit de l’ongle. Il faut éviter le contact avec l’eau et porter des gants pour les travaux ménagers.

La surinfection à pyocyanique est traitée par des applications biquotidiennes d’hypochlorite de sodium (Dakin®).

Périonyxis

Le périonyxis est une atteinte inflammatoire du rebord péri-unguéal. Le pourtour de l’ongle est rouge, inflammatoire et douloureux.

I nfection à staphylocoque doré

Un périonyxis aigu avec issue de pus à la pression évoque une infection à staphylocoque doré, recherché par l’examen bactériologique.

Le traitement est d’abord médical, par bains antiseptiques pluriquotidiens de type hexamidine (Hexomédine®) et éventuellement une antibiothérapie générale pendant 5 jours par pristinamycine (Pyostacine®) 3 g/j.

Candidose

Le périonyxis chronique évoque d’abord une candidose. Celle-ci survient préférentiellement chez la ménagère ou le confiseur. Le bourrelet inflammatoire est peu douloureux.

La candidose peut survenir également sur une paronychie chronique ou un psoriasis.

Un périonyxis chronique inflammatoire doit également faire éliminer une tumeur maligne et l’herpès.

Il faut protéger les mains par le port de gants et faire un traitement identique au précédent et un antifongique local (cf. onychomycose).

TUMEURS

Si toutes les dermatoses peuvent ne toucher qu’un seul doigt, il faut cependant dans ce cas suspecter principalement une tumeur unguéale.

Tumeur glomique

Une lésion bleutée du lit unguéal douloureuse, en particulier au moindre choc, fait suspecter une tumeur glomique. Il existe une érosion de la phalange distale sur la radiographie.

Le traitement est chirurgical.

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