L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome défini par une détérioration rapide de la fonction rénale [1]. Un travail prospectif en estime l’incidence à 209 cas par million d’habitants, correspondant à 5 % de la totalité des patients hospitalisés. Dans les services de réanimation, cette fréquence peut atteindre 40 % et l’IRA n’y a pas le même visage que dans les unités de néphrologie [2]. En effet, elle s’intègre alors fréquemment dans un contexte clinique complexe, chez des patients présentant souvent une défaillance multiviscérale et soumis à de nombreuses thérapeutiques potentiellement néphrotoxiques. Ces éléments expliquent en partie : 1) la sévérité de l’IRA qui requiert l’épuration extrarénale dans 70 % des cas ; 2) l’importance du taux de mortalité qui approche 75 %, contre 30 à 50 % dans les unités de néphrologie ; 3) les différences existant quant à la répartition des étiologies d’IRA.

Ainsi, une récente étude a pu montrer que 75 % des IRA en réanimation étaient en rapport avec une nécrose tubulaire aiguë (NTA) et 18 % étaient d’origine prérénale, tandis qu’en néphrologie ces deux étiologies représentent respectivement 38 et 28 % des IRA. L’IRA prérénale se définit comme une IRA hémodynamique, et la NTA correspond, sur le plan histologique, à une desquamation, une vacuolisation puis une nécrose souvent partielle des cellules tubulaires. Classiquement, la guérison est la règle dans ce type histologique. En fait, la pérennisation ou l’absence de guérison rapide est un facteur de mauvais pronostic concernant la guérison ad integrum. Les atteintes glomérulaires, interstitielles ou vasculaires qui comptent pour 9 % des IRA en néphrologie sont peu fréquentes en réanimation (3 %). Enfin, l’obstruction, qui est cause de 15 % des IRA observées en dehors des unités de soins intensifs, est rarement à l’origine de l’IRA en réanimation (1 % des cas). C’est dire que l’objectif sera de repérer rapidement certains éléments du contexte clinique permettant d’orienter le bilan étiologique, et notamment radiologique, pour ne pas laisser échapper la possibilité d’un mode interventionnel spécifique.

Par définition, ce qui indique une hospitalisation en réanimation est la nécessité d’une prise en charge rapide sur le plan thérapeutique dans le contexte d’une défaillance grave autre que rénale. Même s’il s’y associe une démarche diagnostique simultanée, le traitement d’urgence symptomatique est la règle : maintien des constantes hémodynamiques, oxygénation voire ventilation, correction d’une hyperkaliémie ou de troubles dysmétaboliques. Dans ce contexte, l’IRA en réanimation est le plus souvent considérée comme un facteur de gravité et n’entraînera une réflexion diagnostique que dans des cas très particuliers.

La réflexion et l’indication d’examens complémentaires concernant la cause de l’IRA viennent donc naturellement de façon secondaire, d’autant qu’il est exceptionnel qu’une défaillance rénale initiale soit la cause de l’hospitalisation en milieu de réanimation.

Cependant, quel que soit le contexte, il faut toujours essayer de répondre à deux questions devant la mise en évidence d’une IRA :

L’échographie devrait pouvoir apporter une réponse immédiate concernant la notion d’une IRC déjà présente et précisera d’emblée la possibilité d’une obstruction. La présence d’une diminution de taille des reins est un des rares paramètres qui peut affirmer la notion d’une IRC. En revanche, des reins de taille normale n’éliminent pas ce diagnostic et encore moins celui d’une éventuelle néphropathie sous-jacente. Lorsque les reins sont de petite taille, cela indiquera au clinicien que la gravité éventuelle de l’IRA est peut-être en rapport avec un état rénal déjà pathologique, ce qui relativise en réanimation la notion de facteur de mauvais pronostic global que représente l’IRA. Par ailleurs, la dilatation de la voie excrétrice oriente d’emblée vers une obstruction dont il faudra préciser le mécanisme et pour laquelle un traitement de dérivation des urines doit être envisagé.

Existe-t-il des éléments cliniques qui peuvent orienter vers une pathologie rénale directement responsable de l’hospitalisation en réanimation et qui sous-entendraient de plus une prise en charge spécifique rapide ? Ces situations sont très rares.

Il existe un certain nombre de situations où une pathologie rénale peut être responsable de l’hospitalisation en réanimation mais où l’imagerie n’intervient que de façon secondaire.

Les autres situations rentrent dans le cadre de la réflexion concernant la persistance d’une insuffisance rénale après correction de la pathologie initiale.