22. Complication respiratoire postopératoire après chirurgie des sinus
Un homme de 28 ans (ASA I) avec une sinusite chronique est programmé pour une intervention fonctionnelle endoscopique des sinus. Le traitement médical n’a pas réussi. Il pèse 84kg et mesure 178cm. Ses antécédents et son examen médical sont sans particularité, hormis une appendicectomie sous anesthésie générale à l’âge de 10 ans. Il ne prend actuellement aucun traitement et ne présente pas d’allergie médicamenteuse. Sa numération montre un taux de globules blancs normal et une Hb à 14g/dl. Il est conduit en salle d’opération après une sédation par 2mg de midazolam, et une anesthésie générale standard est induite sans problème. La trachée est intubée de façon atraumatique (Cormack I) après que la curarisation a été vérifiée avec un stimulateur nerveux (vécuronium 7mg). Le pharynx est considéré comme normal en préopératoire et lors de l’intubation. La sonde est fixée et les débits respiratoires sont enregistrés avec la présence de CO2 sur le capnographe. L’anesthésie est entretenue avec oxygène, protoxyde d’azote, isoflurane, morphine et fentanyl. L’intervention dure 90min durant lesquelles les paramètres vitaux sont dans les limites de la normale. Les pertes sanguines sont estimées à 900ml. Aucune compresse n’est utilisée dans la bouche ou dans les voies aériennes pendant la chirurgie, à l’exception d’un packing nasal postérieur mis en place avant le début de l’intervention et retiré à la fin. Les fosses nasales inférieures ne sont pas « packées », mais de petites éponges hémostatiques sont placées dans les sinus ethmoïdaux. Avant le réveil complet du patient, le pharynx est aspiré doucement avec une aspiration de Yankauer, et une sonde orogastrique est mise en place dès la première tentative. Elle est enlevée complètement après que l’estomac a été aspiré. Une fois le patient bien réveillé et capable de répondre aux ordres simples, la sonde endotrachéale est retirée. Les premiers instants en salle de réveil, le patient est confortable avec des signes vitaux stables, mais au bout de 10min il se plaint de difficultés respiratoires . Sa saturation descend à 86 % malgré 6l/min d’oxygène nasal administrés par un masque. Vous êtes rappelé et lorsque vous examinez le thorax du patient vous percevez seulement de faibles bruits expiratoires diffus (stridors). De l’adrénaline racémique est administrée sans amélioration. Vous installez un autre saturomètre au doigt du patient mais la saturation est toujours à 86 %. Que faites-vous ?
Solution
N’oubliez jamais d’examiner également la gorge. Dans ce cas la luette était grosse, allongée, œdématiée et son extrémité, évaluée à 13–14cm, n’était pas visible. Elle créait de temps en temps une obstruction à l’origine d’une toux réflexe. Dans un cas similaire précédemment décrit, le traitement avait été l’administration de 8mg de dexaméthasone et le maintien de l’aérosol d’adrénaline racémique [1]. La tête du lit fut surélevée à 75°. Après 2h, le patient put regagner sa chambre, avec comme traitement dexaméthasone 8mg toutes les 8h. Il put rentrer chez lui le lendemain avec une diminution importante de l’œdème de la luette, dont il ne subsistait plus aucun signe le troisième jour postopératoire.
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