Chapitre 6 Cas cliniques commentés

région crânienne

B. Lengelé, J.-M. Servant, I. Garrido, D. Gangloff

6.1 Exemple de reconstruction multilaminaire de la voûte du crâne.

À la suite d’un traumatisme crânien ouvert, ayant nécessité plusieurs trépanations, un jeune patient présente, au centre d’une large zone de peau cicatricielle instable (a, pointillés), deux orifices fistuleux punctiformes (flèches) qui sont en rapport avec un vaste défect osseux (DO) directement en rapport avec la dure-mère (b, c). Après parage cutané et méningé, la reconstruction multilaminaire de ce défect frontopariétal comprend les éléments suivants.

d. Réfection du plan méningé (M) par un fragment de fascia temporal profond autologue prélevé à la faveur de la voie d’abord réalisée pour exposer les vaisseaux temporaux superficiels (VTS).

e. Restauration de la continuité de la voûte osseuse par une cranioplastie sur mesure de méthylmétacrylate (Cr).

f. Reconstruction des parties molles exocrâniennes par un lambeau libre de muscle dentelé antérieur (DA), transplanté sur les vaisseaux receveurs temporaux (VTS) et largement glissé sous la peau avoisinante pour créer, par chevauchement des tissus, une valve externe étanche (V, pointillés).

g. Restitution de la continuité cutanée obtenue par une greffe de peau mince.

h. Avec la rétraction de cette greffe et l’atrophie musculaire, la marche d’escalier qui est visible, en postopératoire immédiat, autour de la valve s’estompe rapidement, donnant à la reconstruction un aspect cosmétique très satisfaisant.

i, j. Les volets osseux autologues (V) découpés lors du traitement neurochirurgical d’urgence et la partie reconstruite (Cr), bien intégrés, participent à la qualité de ce résultat.

(B. Lengelé)

6.2 Exemple de reconstruction multilaminaire et tridimensionnelle du pôle postérieur du crâne.

Suite à une seconde récidive d’un méningiome intracrânien déformant de façon neuronodulaire tout le cuir chevelu pariéto-occipital (a), une patiente de 68 ans doit subir une exérèse étendue du pôle postérieur, envahi (b, têtes de flèches) de sa voûte crânienne.

c. La résection de pleine épaisseur de la calvaria emporte le tiers postérieur du crâne avec les téguments et la méninge correspondante ; elle expose ainsi largement le contenu cérébral et cérebelleux de toute la fosse crânienne postérieure (FCP).

d. Réparation méningée étanche faite à l’aide d’un fascia lata autologue (FL), glissé en un large chevauchement interne sous les berges de la dure-mère pour y créer une valve interne. e. Restauration de la continuité osseuse par une cranioplastie de méthylemétacrylate (Cr) multiperforée pour éviter la collection extradurale compressive vu l’ampleur de l’espace mort intracrânien. f. Reconstruction des parties molles à l’aide d’un lambeau libre de grand dorsal (GD), enfoui sous la peau en valve externe occlusive (pointillés, V) et ensuite couvert d’une greffe de peau mince méchée. Vu l’ampleur du défect osseux en surface convexe, la pièce de cranioplastie est construite avant l’opération par prototypage rapide, en imagerie 3D virtuelle (g).

Cette technologie permet en effet de planifier sur modèle l’exérèse tumorale (ET), avec ses marges (M), puis de reconstruire, par calcul, la pièce de cranioplastie 3D sur mesure (Cr-3D) qui viendra exactement combler le défect osseux de la voûte (h).

(B. Lengelé)

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