Amaurose fugace ou cécité monoculaire transitoire

Chez un sujet âgé ou ayant un terrain vasculaire connu, c’est l’amaurose fugace ou cécité monoculaire transitoire (CMT). Le patient décrit bien la perte totale de la vision de cet œil ou la sensation d’être « comme dans du coton ». L’occlusion de l’autre œil l’aurait rendu incapable de se déplacer. La récupération est totale, généralement en quelques dizaines de minutes, en tout cas en moins de 24 heures. Mais cela ne doit pas rassurer. Il s’agit d’un véritable accident ischémique transitoire et il en partage le pronostic. Il peut être le signe avant-coureur d’un accident vasculaire cérébral ou d’un infarctus du myocarde dont on connaît la morbidité et la mortalité importantes. Une cardiopathie emboligène et des facteurs de risque vasculaire seront recherchés par un examen clinique avec échographie cardiaque et écho doppler des vaisseaux du cou. Un traitement anticoagulant et/ou antiagrégant pourra être envisagé. Il est surtout indispensable d’éliminer une maladie de Horton (signes fonctionnels et physiques, mais surtout VS et CRP, voir Encadré 1). Dans ces circonstances, la consultation ophtalmologique ne doit en aucun cas retarder la mise en route des mesures thérapeutiques urgentes.

Déficit transitoire de l’hémichamp en disposition latérale homonyme

Un tel déficit est révélateur d’un accident vasculaire ischémique transitoire dans les territoires cérébraux postérieurs, en arrière du chiasma, et conduira à la même attitude que supra. Le fond d’œil est normal hormis les stigmates d’artériosclérose du terrain vasculaire.

Il faut noter que très peu de patients pensent à étudier séparément la vision de chaque œil (en cachant alternativement un œil puis l’autre avec la main) et pensent à tort que seul l’œil atteint en temporal est concerné par le déficit. Dans cette circonstance, l’interrogatoire peut être trompeur.

Déficit transitoire horizontal qui s’arrête sur la ligne horizontale d’un œil

Le diagnostic évoqué est celui d’une neuropathie optique ischémique antérieure aiguë (NOIAA) (en réalité souvent définitive). La maladie de Horton doit toujours rester la première préoccupation urgente.

Occlusion de l’artère centrale de la rétine

S’il s’agit d’un sujet âgé, le diagnostic le plus probable est celui d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) avec baisse de l’acuité visuelle brutale, d’emblée maximale, souvent constatée le matin au réveil (probablement en relation avec l’hypotension artérielle matinale). L’acuité visuelle n’est pas mesurable et le fond d’œil montre des plages d’ischémie (œdème des fibres nerveuses) avec macula rouge cerise par contraste, car la couche des fibres nerveuses y est absente. Dans les rares cas où il s’est écoulé moins de six heures depuis l’occlusion, il peut être intéressant d’hypotoniser le globe par du Diamox® et de le masser dans l’espoir d’améliorer la circulation artérielle rétinienne et /ou de faire migrer l’obstacle circulatoire plus loin, au-delà d’une fourche vasculaire. La mise sous anticoagulants voire la prise en charge en milieu neuroradiologique interventionnel peuvent être discutés. Les facteurs de risque en sont l’artériosclérose, plus rarement les cardiopathies emboligènes ou, encore une fois, la maladie de Horton. Le pronostic fonctionnel est malheureusement sombre avec une récupération visuelle médiocre ou nulle. Mais il n’y a généralement pas de complications néovasculaires ischémiques rétiniennes à long terme.

À part, les rares cas où il peut y avoir une épargne maculaire par présence d’une artère ciliorétinienne (variante anatomique) qui reste perfusée avec vision tubulaire.