Les abcès par contiguïté sont en général uniques (parfois multilobés), alors que les abcès « hématogènes » sont volontiers multiples, voire très nombreux (> 10–15).

La tomodensitométrie (TDM) est presque toujours le premier examen d’imagerie effectué, notamment dans le cadre de l’urgence. À un stade précoce d’encéphalite présuppurative (J1–J2), l’aspect est celui d’une hypodensité mal limitée, avec prise de contraste légère, hétérogène, puis secondairement une ébauche de couronne. Au stade d’abcès constitué, c’est-à-dire en 10 à 14 jours, l’hypodensité est entourée d’une prise de contraste annulaire fine et régulière. L’IRM permet de mieux analyser les lésions et parfois d’identifier des petits abcès non vus en TDM. À la phase d’encéphalite présuppurative, l’aspect est celui d’une zone centrale relativement hypo-intense en séquence T1, avec parfois un aspect pétéchial en périphérie traduisant la formation de la capsule. Plus tard, en séquence T1, le centre de la lésion est hypo-intense, alors que la coque, qui peut être spontanément hyperintense, prend le contraste après injection de Gadolinium (figure 1). En séquence T2, le centre est hyperintense, alors que la coque apparaît hypo-intense par rapport à la lésion. Tous les territoires peuvent être atteints, avec une prédominance pour le lobe frontal [2], la localisation des abcès par contiguïté dépendant de la porte d’entrée.

Enfin, la TDM est l’examen de choix pour guider la ponction-aspiration, geste à la fois diagnostique et thérapeutique.

Dans certains cas, notamment en l’absence de syndrome infectieux franc ou de cause pour un abcès, le diagnostic différentiel avec d’autres pathologies pouvant donner un aspect similaire peut se poser. Bien que la liste des affections citées au diagnostic différentiel des abcès soit longue, le problème en pratique est souvent de distinguer abcès et tumeur cérébrale, lorsque la lésion est unique, ou abcès et métastases en cas de lésions multiples. Les aspects radiologiques en faveur d’un abcès sont une prise de contraste fine et régulière, un amincissement vers la profondeur en raison de la vascularisation moindre de la substance blanche, une franche hypodensité centrale, sans hémorragie, à la différence de certaines tumeurs. Les séquences « non classiques » d’IRM, diffusion (DWI [diffusion-weighted imaging]) etADC (apparent diffusion coeffıcient), ainsi que les techniques permettant une analyse fonctionnelle des lésions, comme la spectroscopie, sont susceptibles d’apporter des informations précieuses. Une étude portant sur 48 patients ayant 63 lésions dont 22 étaient des abcès bactériens confirmés a montré le faible caractère discriminant des séquences T1, T2 et FLAIR pour le diagnostic différentiel des tumeurs primitives et des métastases. À l’inverse, le pus très visqueux de l’abcès est responsable d’un aspect hyperintense en DWI et hypo-intense en ADC (faible coefficient de diffusion), ces séquences ayant une sensibilité et une spécificité de 100 et 90 % pour distinguer abcès et tumeurs [4]. Une forte diffusion est donc en faveur d’une tumeur nécrosée ou d’un abcès en voie de guérison. En spectroscopie, divers métabolites dont des acides aminés provenant de la dégradation des protéines par des enzymes protéolytiques libérées par les polynucléaires du pus seraient pathognomoniques d’abcès [5, 6].

L’imagerie permet d’objectiver l’oedème se traduisant par la perte de visibilité des sillons, par l’existence d’une déviation des structures médianes, entraînant au pire un engagement sous la faux ou temporal. Des zones d’ischémie sont susceptibles d’apparaître au décours d’une hypertension intracrânienne sévère. La TDM et surtout l’IRM permettent de visualiser une ventriculite, conséquence d’une rupture d’un abcès dans les ventricules. Alors que l’abcès est en partie ou en totalité affaissé, les ventricules sont volontiers dilatés. En TDM, les ventricules peuvent être spontanément hyperdenses avec une hypodensité périventriculaire liée aux troubles de résorption et à l’ischémie, tandis qu’il existe une prise de contraste épendymaire. En IRM, les ventricules sont spontanément hyperintenses en séquences T1 et T2, et des hypersignaux en T2 sont également présents en périventriculaire (figure 2). Seule l’IRM permet d’identifier une rupture dans un sillon cortical.

Le traitement médicochirurgical est la stratégie thérapeutique de référence des abcès du cerveau, bien que des lésions de petite taille ou nombreuses puissent être traitées par la seule antibiothérapie. Après ponction-aspiration, la coque s’affaisse et l’on observe une réduction de la nécrose centrale. Un aspect hémorragique est possible. La répétition de l’imagerie (surtout la TDM) permet de voir la régression de l’oedème et de l’effet de masse. La prise de contraste n’est pas modifiée, sauf en cas de corticothérapie, et elle peut même augmenter et en tout cas persister pendant plusieurs mois. En IRM, l’hyposignal en T2 de la coque devient iso-intense au 4^e mois, puis ne se distingue plus du reste du parenchyme. Au stade cicatriciel, il ne persiste plus qu’une zone hypodense en TDM et en IRM, un discret hyposignal en T1 et un hypersignal en T2. En ADC, la persistance d’un faible coefficient de diffusion suggère au contraire la non-guérison.

L’aspergillose cérébrale est une localisation rare de l’aspergillose invasive observée chez les malades immunodéprimés, notamment ceux atteints d’hémopathie maligne ou bien ayant bénéficié d’une greffe de moelle ou d’organe solide. Les propriétés « angioinvasives » d’Aspergillus sp. expliquent la nature des lésions observées en imagerie. En effet, l’atteinte cérébrale se fait dans la plupart des cas par voie hématogène, à partir d’une localisation pulmonaire ou sinusienne. Tous les territoires vasculaires peuvent être concernés, mais il existe une prédilection pour les artères lenticulostriées et perforantes thalamiques, ce qui explique les localisations fréquentes dans les noyaux gris et le thalamus. Le corps calleux et le tronc cérébral sont également souvent atteints. L’aspect radiologique dépend en bonne partie de l’intensité de l’immunodépression et donc de la rapidité de développement des lésions. Chez les malades très immunodéprimés, celles-ci évoluent en quelques jours et se présentent comme des images d’infarctus unique ou multiples (figure 9). Des lésions étendues de vascularite peuvent s’accompagner d’un oedème cérébral (figure 10). En TDM, il s’agit donc d’hypodensités, ne prenant pas le contraste mais contenant parfois des hyperdensités ponctiformes ou plus volumineuses correspondant à des hémorragies. En IRM, les séquences FLAIR et de diffusion sont les plus contributives. En T2*, un hyposignal au sein de la lésion traduit l’existence d’une hémorragie. Chez les malades moins sévèrement immunodéprimés, les lésions évoluent plus lentement et les images sont alors celles d’abcès intraparenchymateux [13, 14] (figure 11).