Place de la prothèse unicompartimentale par rapport aux ostéotomies

Par le passé, nous proposions une ostéotomie, en particulier l’ostéotomie tibiale de valgisation (OTV), à des stades avancés d’arthrose (au-delà du grade 3 d’Ahlback) [2]. Un certain flou existait quant aux indications d’OTV dans l’arthrose fémorotibiale interne (AFTI) en l’absence de défaut d’axe (cas fréquent chez l’obèse).

Il nous semble aujourd’hui raisonnable :

• • de réserver les OTV aux arthroses fémorotibiales associées à un défaut d’axe osseux constitutionnel (tibia varum) ;
  
• • d’éliminer, ou de bien discuter, les cas où l’usure fémorotibiale est totale, très évoluée avec cupule d’usure. Dans ce cas, il convient alors d’exposer au patient les limites en matière de qualité du résultat. Seule une activité physique incompatible avec une arthroplastie du genou (activités comportant des sauts, des chocs, des torsions, le port de charges lourdes ou la pratique de la randonnée de haute ou moyenne montagne) est susceptible de justifier de pousser l’indication d’ostéotomie, en exposant au patient les raisons de ce choix défensif et imparfait ainsi que les réserves sur le plan de l’indolence à l’effort. Ce choix ne peut être proposé que pour des motifs de sécurité quant à la durée de vie des implants et non comme une alternative équivalente en termes de qualité de vie au quotidien.

Notre tendance est de proposer l’OTV avant que l’usure fémorotibiale ne soit complète, à condition bien sûr que le patient soit symptomatique et qu’il y ait un défaut d’axe. Ceci représente dans notre expérience l’indication idéale d’OTV, permettant d’obtenir la sédation complète des douleurs, la récupération d’une bonne fonction, et de reculer durablement l’échéance d’une prothèse.

On peut donc conclure que la compétition entre l’UNI et les ostéotomies est en fait plus théorique que réelle. La vraie discussion concerne plutôt le choix entre ostéotomies et arthroplasties prothétiques. Dans l’arbre décisionnel, la condition incontournable pour discuter une ostéotomie est que le patient présente un défaut d’axe osseux. Si ce n’est pas le cas, il nous paraît préférable soit de s’abstenir, soit d’envisager une prothèse. Les éléments déterminants sont le niveau d’activité et l’âge du patient, compatibles avec une prothèse. Ce n’est qu’ensuite que l’on s’efforcera de préciser, sur la base d’arguments que nous reverrons, si l’UNI est possible ou si la PTG lui est préférable.

Place de la prothèse unicompartimentale par rapport aux PTG

Dès qu’il existe une usure avec pincement complet de l’interligne fémorotibial en charge ou en schuss (figures 1a et 1b), l’indication d’arthroplastie doit se discuter si l’âge et/ou le niveau d’activité permettent de considérer cette indication. L’UNI peut alors être envisagée en priorité par rapport à la PTG :

• • si le patient désigne le compartiment interne comme le siège électif de la douleur [11]. C’est le « signe du doigt » (figure 2) ;
  
• • si le défaut d’axe est modéré ou en tout cas corrigible dans les limites que nous définirons plus loin ;
  
• • si le système ligamentaire est intact, en particulier le ligament croisé antérieur (LCA), ainsi que les formations périphériques de la convexité de la déformation. Ceci conduit à exclure les arthroses internes s’accompagnant d’une translation tibiale externe (figure 3) ou les bâillements internes dans les arthroses externes ;
  
• • si le patient accepte les restrictions d’activité physique. En particulier, il devra s’abstenir de toute activité comportant des sauts ou des chocs, des activités avec rotation brusque du genou et du port de charges élevées. En revanche, le désir de pouvoir s’accroupir ou se mettre à genoux est un argument très en faveur de l’UNI par rapport à la PTG [1,3,38,41,43,56,57]. C’est, chez les patients les plus jeunes, un des arguments qui peut faire pencher la balance en faveur de l’UNI en cas d’hésitation avec la PTG.

Figure 1 Arthrose fémorotibiale interne. a. Radiographie de face en charge. b. Cliché en schuss.

Figure 2 « Signe du doigt ».

Figure 3 Arthrose fémorotibiale interne avec subluxation externe. L’aspect de translation tibiale externe avec perte de l’alignement entre le fémur et le tibia contre-indique l’UNI.

Faut-il réserver l’UNI aux très âgés, ou peut-on la considérer comme une solution temporaire en attendant la PTG [26,40,49,50,55] ? La réponse à cette question est complexe, car elle dépend de deux facteurs :

• • l’acceptation par le patient d’une reprise éventuelle au-delà de 10 ans pour changement d’une pièce de l’UNI en cas d’usure du polyéthylène (PE) [en cas de plateau « métal-back »], ou changement pour une PTG, ce qui est un geste plus lourd. Ce risque ne peut se justifier que si l’estimation de la dégradation en termes de temps amène le patient à la reprise éventuelle à un âge où il apparaît « acceptable » de réaliser cette chirurgie. Ainsi, un patient opéré d’une UNI à 65 ans et repris après 12 ans sera âgé de 77 ans lors de cette réintervention, ce qui paraît acceptable si son état de santé est correct. En revanche, une UNI faite à 78 ans dont la dégradation survient après 12 ans nous confrontera à une reprise problématique chez un sujet de 90 ans. L’état général de ces patients, l’ostéoporose, des géodes d’ostéolyse liées à l’usure du PE sont en effet des conditions générales et locales défavorables. Il n’est pas exceptionnel de voir de tels patients, qui ont toléré pendant de longues années l’ostéolyse due à l’usure du PE de leur UNI. C’est particulièrement vrai en cas de plateau « métal-back », avec une métallose, et parfois d’importantes géodes osseuses nécessitant des techniques de comblement lourdes à cet âge ;
  
• • ceci nous conduit à la seconde condition pour que la proposition soit acceptable : la nécessité, voire l’obligation, d’un suivi régulier des patients pour éviter des reprises difficiles. Quant à l’implant, si on considère la reprise tardive comme quasi inéluctable, il doit être facilement « révisable ». En la matière, les surcoupes tibiales, les plots métalliques ou de ciment massifs, les prothèses non cimentées dont l’ablation peut conduire à des pertes de substance osseuse délicates à réparer, sont des options qu’il faut soigneusement évaluer. Nous avons ainsi fini par considérer que les UNI avec plateau tout PE étaient vraisemblablement un choix logique même si certaines publications ont curieusement fait état de résultats aléatoires [53] que notre expérience personnelle ne confirme pas [19,42].

Devant une arthrose unicompartimentale, quels arguments vont conduire à donner la préférence à la PTG ?

Il nous semble que la grande fréquence des patients en surcharge pondérale (indice de masse corporelle supérieur 30 kg/m²) dans la population des genoux arthrosiques suffit à elle seule à déplacer l’indication vers la PTG, même en cas d’usure purement unicompartimentale.

En fait, les arguments principaux sont :

• • une douleur qui apparaît plus diffuse avec une composante fémoropatellaire, voire bi- ou tricompartimentale conduira à préférer la PTG. Il en est de même d’une composante inflammatoire avec épanchement abondant ;
  
• • toute atteinte radiologique des autres compartiments, à l’exception de l’arthrose fémoropatellaire asymptomatique ou de la fausse chondrocalcinose sans retentissement clinique, doit faire préférer la PTG. Il en va de même des arthroses au-delà du grade 4 d’Ahlback, avec aspect de subluxation transversale du tibia sous le fémur (figure 3), des déformations non ou peu réductibles, des arthroses secondaires à une laxité ou à un cal vicieux extra-articulaire. En règle générale, comme nous le verrons plus loin, dès que le défaut d’axe résiduel en correction dépasse 7 à 8° en varus ou en valgus, la PTG doit être préférée [9,10,35]. Il en est de même quand le défaut d’axe mesuré sur le pangonogramme correspond à un défaut osseux qui, à lui seul, dépasse les limites fixées (figure 4). En effet, comme nous le verrons plus loin, l’UNI ne corrige que la composante d’usure de la déformation. Si le défaut osseux dépasse les limites d’angle définies comme acceptables, ce défaut, qui va persister après la mise en place de l’UNI, compromet sa longévité et est, en lui-même, une contre-indication ;
  
• • concernant l’absence du LCA que nous avons décrite dès 1987 comme cause d’échec potentielle des UNI [17], le débat semblait définitivement clos après la publication convergente de Goodfellow et al. [31]. La discussion concernant ce sujet a néanmoins été relancée par Engh et al. [27]. Ces auteurs, se basant sur des résultats favorables, malgré la rupture du LCA, avec certains modèles d’UNI à plateau fixe [14,36], ont proposé d’utiliser cette technique en cas de découverte fortuite d’un LCA défaillant s’il s’agit d’une arthrose primitive, exclusivement fémorotibiale interne. L’argument développé par les auteurs est qu’en l’absence de défaillance associée des formations postéro-internes, l’absence du LCA n’est pas aussi préjudiciable que dans les arthroses internes sur laxité chronique antérieure. Notre expérience personnelle est très différente. En effet, dans ces arthroses primitives, l’ostéophyte postérieur empêche la subluxation antérieure du tibia sous le fémur. De ce fait, la cupule d’usure est centrée sur le profil en charge car l’ostéophyte postérieur, préexistant à la rupture du LCA, évite la subluxation antérieure. Mais, lors de la mise en place de l’UNI, cet ostéophyte stabilisateur est réséqué par la coupe tibiale. Dans les rares cas de ce type où nous avons transgressé la règle de contre-indication, car il s’agissait de surprises opératoires et que les conditions générales du patient ne nous permettaient pas de changer à la dernière minute d’indication, l’échec et la dégradation par usure progressive du plateau UNI ont fini par se produire (figure 5). Cette usure est beaucoup plus lente et tardive que dans les arthroses sur laxité chronique antérieure avec subluxation préopératoire mesurable sur le cliché de profil en charge (figure 6), mais l’échec n’en reste pas moins inéluctable au recul de 5 à 7 ans. Ce délai nous semble trop bref pour accepter cette indication chez un patient relativement peu âgé. Quant aux indications de réparation du LCA associées à l’UNI [16,48,54], nous n’en avons pas l’expérience. L’important nous paraît surtout de bien analyser ce risque, et il peut être justifié de s’aider d’une imagerie par résonance magnétique (IRM) en cas de doute sur l’intégrité du LCA alors que l’indication est par ailleurs parfaite.

Figure 4 Crosse fémorale créant un varus segmentaire fémoral de 10° excessif pour autoriser l’indication de prothèse unicompartimentale.

Figure 5 Subluxation antérieure progressive en 5 ans liée à un LCA noté dilacéré au cours de l’intervention et aggravée par une pente tibiale excessive.

Figure 6 Usure fulgurante du plateau UNI en 1 an chez un patient présentant une AFTI sur laxité chronique antérieure. On note une translation antérieure préopératoire supérieure à 10 mm qui est aujourd’hui une contre-indication formelle de l’UNI.

En résumé, on peut considérer que le nombre de patients candidats à une prothèse UNI du genou est limité. La plupart des études qui ont pris en compte le taux de patients éligibles à l’indication d’UNI par rapport aux PTG montrent qu’il ne dépasse pas 10 à 15 %, même pour des équipes spécialisées [28,30,33,39,59]. Il nous paraît essentiel de scrupuleusement respecter les indications idéales que nous venons de définir. En effet, outrepasser ces règles d’indication reviendrait à exposer le patient au risque d’échec.

Ces échecs, dont nous avons répertorié les causes, reflètent les deux types de cassure de la courbe de survie des UNI, bien analysée par Deschmuck et Scott [21] :

• • les échecs précoces sont liés aux problèmes ligamentaires et à des erreurs techniques ;
  
• • les échecs plus tardifs sont liés au matériel et au respect des impératifs techniques d’implantation de l’UNI qui exposent ces implants au risque d’usure ou de descellement (correction d’axe limitée à la restitution de l’axe constitutionnel du patient).

En conséquence, les causes d’échecs précoces liées aux contre-indications ligamentaires doivent conduire à la plus extrême prudence, même chez le sujet très âgé qu’il serait regrettable d’exposer à une reprise précoce par PTG de révision, alors même qu’on prétendait être moins agressif en choisissant l’UNI. En revanche, les risques d’échec par usure doivent, chez le très âgé, faire l’objet d’une analyse réfléchie. Il serait par exemple dommage d’exposer un patient de 80 ans à une hypercorrection d’axe ou encore à un risque de luxation de patin mobile, obligeant à une reprise précoce et difficile, sous prétexte de prévention de l’usure, alors même qu’une UNI à plateau fixe permettrait d’amener ce patient à ses 95 ans et au-delà sans aucun risque intrinsèque.

C’est cette analyse, et non pas une position dogmatique, qui doit conduire le chirurgien à raisonner en matière d’indication et de choix du matériel.

Les limites d’indication

Les limites d’indication en matière de déformation sont définies par l’angle de varus ou de valgus résiduel que peut supporter le PE de l’UNI une fois l’usure corrigée. Les limites ont été fixées par plusieurs publications récentes, aux déformations ne dépassant pas 7° d’angle fémorotibial mécanique (AFTM) résiduel en postopératoire [10,15,19,20,32,35,52]. Pour apprécier ces valeurs avant le geste chirurgical, le pangonogramme en correction nous était bien utile [18].

Aujourd’hui, les radiographies numériques ne permettent plus d’obtenir les pangonogrammes corrigés. Seuls les clichés en correction, par ailleurs indispensables, aident à prévoir cet AFTM résiduel.

Ceci nous permet d’insister sur une notion souvent confuse dans la littérature, qui fait référence à la notion d’hypocorrection et de valeurs d’angle préopératoire limites pour définir les indications [39,44]. En particulier, le terme « hypocorrection » nous paraît abusif et source d’erreur d’interprétation. L’objectif radiologique est en fait une correction individuelle, personnalisée, dont la valeur correspond à la restitution de l’axe mécanique constitutionnel de l’individu concerné tel qu’il était avant l’usure arthrosique. Il ne peut être question de conseiller une hypocorrection d’une valeur arbitraire préétablie comme nous le faisons pour l’hypercorrection d’une ostéotomie. La correction idéale est celle obtenue après compensation de l’usure. Seules les limites de l’indication sont définissables, en fonction de nos revues de patients à long terme [35]. L’AFTM du patient sera déterminé sur les clichés préopératoires en stress. Quant à la correction peropératoire, elle ne sera pas jugée sur des radios de contrôle peropératoires mais, comme nous le verrons au chapitre technique, par la remise en tension sans excès des ligaments de la concavité.

Les limites techniques

En effet, sur un plan purement technique, la référence absolue pour être sûr de ne pas dépasser le « seuil de remplissage » du compartiment usé est le degré de tension ligamentaire des ligaments de la concavité (ligament interne pour le compartiment interne, formations externes pour le compartiment externe).

Il est donc crucial de ne faire aucun geste de détente ligamentaire, contrairement à ce que nous réalisons dans la PTG [32]. Les ligaments de la concavité sont la seule référence pour éviter l’hypercorrection (figure 7). Nous avons pour habitude de conseiller de laisser 1 à 2 mm de laxité en extension entre les deux pièces fémorale et tibiale. Un certain nombre d’ancillaires (Zimmer, Tornier) ont même prévu un instrument spécifique pour apprécier cette laxité dite « de sécurité » [28].

Figure 7 Hyperremplissage articulaire aboutissant à une hypercorrection d’axe fémorotibial.

Il est également essentiel de comprendre que l’« hyperremplissage » du genou ne concerne pas que le plan frontal en extension. Le respect de l’isométrie ligamentaire en flexion doit aussi permettre de ne pas créer une hypertension de l’espace en flexion (figure 8). Ceci impose deux règles complémentaires :

• • réséquer le condyle postérieur de l’épaisseur nécessaire pour loger le patin prothétique fémoral postérieur. Ceci est indispensable dans la mesure où il n’y a jamais d’usure postérieure du condyle fémoral dans l’arthrose, en tout cas pas aux stades auxquels s’adresse l’UNI. L’absence de coupe conduirait donc forcément à une superstructure condylienne postérieure en flexion ;
  
• • le respect de la pente tibiale osseuse « du patient » (et non pas une pente moyenne qui ne correspondrait pas à la tension physiologique des ligaments) apparaît tout aussi essentiel pour éviter une hyperpression postérieure et un risque de descellement prématuré [11]. Nous décrirons notre technique spécifique pour respecter la pente du patient, de même que l’orientation frontale de la coupe tibiale qui doit s’aligner parallèlement à l’interligne tibial et non pas être réalisée à 90° par rapport à l’axe tibial mécanique (figure 9).

Figure 8 Hyperpression postérieure à l’origine d’un enfoncement du plateau tibial.

Figure 9 UNI parfaite. Le patin condylien est bien à plat sur le PE tibial incliné parallèlement à l’interligne du genou. L’interligne originel est restitué.

L’interligne prothétique dans l’UNI

Le troisième élément d’importance est le calage de l’usure et ses conséquences sur l’interligne prothétique. La compensation de l’usure se faisant à partir de deux pièces prothétiques, l’une fémorale et l’autre tibiale, il importe de prendre conscience que le positionnement et les dimensions de ces deux pièces définissent le niveau de l’interligne prothétique (ILP), qui peut être différent de celui de l’interligne originel.

S’assurer, comme nous l’avons montré précédemment, qu’il n’y a pas d’hyperremplissage ne suffit pas. Un sous-décalage de la coupe tibiale pour « tolérer » une superstructure de la pièce fémorale peut, en lui-même, conduire à des échecs (figure 10). Ainsi, en cas d’usure incomplète de la surface distale du fémur (ONA ou simple pincement postérieur n’apparaissant que sur les clichés en schuss), une prothèse fémorale de resurfaçage risque de créer une superstructure fémorale qui va conduire à surcouper le tibia pour « faire la place » du condyle fémoral dans le compartiment interne. L’excès de coupe tibiale, outre qu’il fait reposer la fixation du PE tibial sur une zone spongieuse plus fragile [37], entraîne aussi, du fait de la forme en entonnoir du plateau, un déport du point de contact du patin fémoral en périphérie du plateau tibial. Ceci peut être à l’origine, comme nous l’avons montré, d’un taux élevé de liserés [11,19]. Certains auteurs ont même décrit des descellements tibiaux qui pourraient être en relation avec cet excès de coupe tibiale (figure 10) [11].

Figure 10 Descellement précoce d’un plateau UNI métal-back. La cause probable est un enfoncement du plateau dans l’os spongieux tibial en relation avec une surcoupe initiale du tibia pour « loger » les pièces prothétiques : fémur de resurfaçage et plateau métal-back.

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