Des mouvements respiratoires existent chez le fœtus à partir de la 12–15^e SA. Il s’agit d’une activité continue (en début de grossesse) puis intermittente, qui existe seulement pendant les phases d’activité électrocorticale cérébrale de bas-voltage (sommeil agité ou REM, c’est-à-dire accompagné de mouvements oculaires rapides), phases qui occupent 30–40 % du temps au cours du 3^e trimestre; elle s’interrompt pendant le travail de l’accouchement. La finalité des mouvements respiratoires fœtaux demeure incertaine: on considère généralement qu’il s’agit d’un entraînement de l’appareil respiratoire à la future et brutale respiration aérienne postnatale.

La naissance correspond donc, non pas au déclenchement de mouvements respiratoires dans les 20 secondes qui suivent l’expulsion ou l’extraction de l’enfant, mais au passage brutal de la respiration intermittente et sans finalité biologique de type fœtal à des mouvements respiratoires réguliers et efficaces du nouveau-né. Le mécanisme exact de ce passage reste mal connu: un rôle important est attribué par certains à l’élévation de la PaO₂; d’autres font intervenir le choc thermique, un resetting (recalibrage) des centres respiratoires bulbaires, ou la disparition d’un peptide placentaire inhibant (pendant la vie intra-utérine) la respiration fœtale. La régularité ultérieure du phénomène d’oscillation respiratoire (succession d’inspirations actives et d’expirations passives) est sous la dépendance des centres respiratoires bulbaires, dont la maturation peut être incomplète chez l’enfant de moins de 39–40 semaines d’aménorrhée (SA).

La stabilisation de l’aération alvéolaire ainsi obtenue est sous la dépendance du surfactant pulmonaire. Sécrété et stocké sous la forme d’inclusions lamellaires dans les pneumocytes de type II de la paroi alvéolaire pulmonaire, il est massivement libéré dans les voies aériennes sous l’effet de l’aération alvéolaire et du taux élevé des catécholamines circulantes. Il exerce sa fonction tensioactive à l’interface air-paroi alvéolaire, et empêche le collapsus expiratoire des territoires pulmonaires ouverts. Il conditionne ainsi la création puis le maintien d’une CRF d’environ 30ml/kg de poids à partir de la 10–30^e minute de vie. Le volume courant se stabilise aux alentours de 6ml/kg.

L’évacuation du liquide pulmonaire présent dans les voies aériennes et l’arrêt de sa sécrétion sont également indispensables, puisque le volume sécrété est voisin de 250–400ml/24 heures à terme. Cette sécrétion s’interrompt dans les 30 minutes qui suivent la naissance; mais en réalité la production du liquide pulmonaire diminue avant même la naissance, au cours du travail de l’accouchement. Le rôle des catécholamines est incriminé pour expliquer cet arrêt de sécrétion. L’évacuation du liquide pulmonaire est assurée en partie par la compression thoracique qui se produit lors du passage dans la filière génitale (exerçant sur le poumon une pression de 60 à 100cm H₂O), éjectant en moyenne 30ml de liquide trachéal. Elle est surtout liée à la résorption veineuse et lymphatique pulmonaire qui intervient dans les 2 à 6 heures qui suivent la naissance: l’épithélium alvéolaire pulmonaire (pneumocytes I et II) bascule rapidement d’une sécrétion de chlore à une absorption de sodium, provoquant ainsi un gradient osmotique qui attire le liquide alvéolaire vers l’interstitium pulmonaire puis la circulation veineuse et lymphatique pulmonaire; les hormones de stress jouent un rôle majeur dans cette bascule ionique (par l’intermédiaire des canaux Na-amiloride-dépendants situés au pôle apical des cellules épithéliales pulmonaires). L’évacuation du liquide pulmonaire est ralentie en cas de naissance prématurée, en raison notamment de l’hypoprotidémie plasmatique de ces nouveau-nés; elle est également plus lente chez les enfants qui naissent par césarienne avant tout début du travail.