Chapitre 1 Douleurs Abdominales Aiguës
Ô nuit désastreuse ! Ô nuit effroyable, où retentit tout à coup, comme un éclat de tonnerre, cette étonnante nouvelle : madame se meurt ! Madame est morte !
DIAGNOSTIC
Interrogatoire
Examen clinique
Il s’intéresse en premier lieu à l’aspect général du patient, recherche une pâleur des conjonctives, apprécie l’état de conscience, l’existence de sueurs. L’inspection de l’abdomen recherche les cicatrices abdominales éventuelles, l’existence d’un ballonnement ou la persistance de mouvements respiratoires perceptibles au niveau de la paroi abdominale.
La percussion peut être utile, l’absence de matité de l’aire hépatique évoquant un pneumopéritoine.
Au terme de cet examen, une biologie peut être demandée de même qu’une imagerie.
Examens biologiques
Imagerie
Diagnostic différentielÉTIOLOGIE
En raison de la multiplicité des diagnostics, et pour simplifier l’exposé, nous avons opté pour l’analyse des étiologies en fonction de la topographie de la douleur lorsque celle-ci n’est pas diffuse. La liste des diagnostics issue de l’analyse de 9 500 admissions en urgence par Flamant (Tableau I) doit être lue en tenant compte de l’âge. L’appendicite, par exemple, étant bien sûr plus fréquente chez le sujet jeune, la sigmoïdite chez le sujet de plus de 50 ans.
Tableau I Prévalence des principales causes de douleurs abdominales aiguës (d’après Yves Flamant, 2001).
| Diagnostic | Sexe Masculin (%) | Sexe feminine (%) |
|---|---|---|
| Appendicite | 30,5 | 23 |
| Cholécystite | 8,1 | 12,8 |
| Occlusion | 8,1 | 8,8 |
| Colique néphrétique | 4,6 | 1,8 |
| Perforation ulcéreuse | 5,8 | 1,6 |
| Pancréatite | 5,9 | 2 |
| Sigmoïdite | 2,1 | 2,2 |
| Salpingite | 4,5 | |
| Kyste de l’ovaire | 3,3 | |
| Grossesse extra-utérine | 2,6 | |
| Infection urinaire | 0,4 | 3 |
| Ulcère, dyspepsie pseudoulcéreuse | 4,1 | 0,9 |
| Péritonite intestinale | 2,1 | 2,1 |
| Hernie étranglée | 2,2 | 3,3 |
| Cancer digestif | 1 | 1,1 |
| Anévrisme aortique rompu | 0,6 | 0,1 |
| Foyer suppuré abdominal | 0,5 | 0,3 |
| Pneumopathie | 0,4 | 0,2 |
| Diagnostics divers | 3,2 | 2,5 |
| Douleurs non spécifiées | 20,4 | 23,9 |
Douleurs de la fosse iliaque droite
C’est la localisation la plus fréquente des douleurs abdominales. Un patient sur deux adressé en chirurgie pour un syndrome abdominal aigu présente des douleurs qui se situent dans la fosse iliaque droite. L’hypothèse qui vient à l’esprit immédiatement est le diagnostic d’appendicite (Encadré 1).
Appendicite aiguë
Les performances de l’échographie sont bonnes, mais dépendent de la morphologie du patient et surtout de l’expérience de l’opérateur. Le diagnostic d’appendicite aiguë repose sur la mise en évidence d’une structure tubulaire à bout borgne sans péristaltisme qui s’implante sur le bas-fond cæcal et dont le diamètre transversal est de plus de 6 mm et qui est douloureuse au passage de la sonde. La sensibilité de l’échographie est d’environ 80 % en cas d’appendicite non compliquée, mais diminue en cas d’appendicite perforée (Fig. 1).
Le scanner, dans les cas difficiles, a toute sa place. Le critère dominant est également un diamètre appendiculaire supérieur à 6 mm. On peut mettre en évidence une stercolithe appendiculaire, qui peut manquer néanmoins, ainsi qu’une infiltration de la graisse péricæcale, de meme qu’un épaississement localisé de la paroi cæcale. La fiabilité du scanner est de l’ordre de 90 % et ce d’autant que le sujet est de sexe masculin et gras, c’est-à-dire les conditions favorables inverses de celles de l’échographie (Fig. 2 et 3).
La technique du scanner varie selon les médecins : une simple spirale sans injection peut être envisagée mais, pour optimiser la rentabilité diagnostique, l’injection d’un produit de contraste et éventuellement la réalisation d’un lavement à l’eau sont certainement utiles mais compliquent d’autant l’examen.
Iléite terminale
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