Scanner abdominal
L. Arrivé, C. Lacombe and M. Lewin
L’examen tomodensitométrique est désormais facilement accessible et réalisable rapidement chez la plupart des malades hémodynamiquement stables chez lesquels une pathologie digestive est suspectée.
La seule contrainte est qu’il nécessite le déplacement du malade dans le service de radiologie. Il y a certes quelques expériences de scanners mobiles, mais ces expériences restent limitées à quelques centres nord-américains et aucune expérience de ce type n’est prévue prochainement en France ou en Europe.
À cette réserve près, le scanner peut donc être utilisé sans problème particulier pour l’évaluation de tous les abdomens urgents. Avec les scanners de dernière génération, la durée de l’acquisition est de moins de 10 s ; c’est dire que la durée de l’examen se réduit au temps d’installation, principalement représenté par le temps nécessaire au transfert du lit du malade sur la table de scanner.
Les figures Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4, Figure 5, Figure 6, Figure 7, Figure 8, Figure 9, Figure 10, Figure 11, Figure 12, Figure 13, Figure 14, Figure 15, Figure 16, Figure 17, Figure 18, Figure 19, Figure 20, Figure 21, Figure 22 and Figure 23 montrent une série de scanners abdominaux.
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| Figure 1 Collection abdominale. Une collection abdominale correspond à un épanchement intra-abdominal organisé de façon circonscrite (flèches). D’un point de vue radiologique, le terme « abcès » ne doit pas être utilisé. En effet, une collection peut être stérile et non infectée. Les collections abdominales volumineuses sont aisées à reconnaître. Elles sont visibles sous la forme d’une masse arrondie, hypodense, qui refoule vers l’extérieur les structures de voisinage et qui est généralement limitée par une périphérie rehaussée par le produit de contraste. En revanche, si la collection est de petite taille, elle peut être confondue avec une anse intestinale distendue. Il faut suivre les limites inférieures et supérieures de la collection et comparer sa paroi à celle des anses digestives. |
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| Figure 2 Collection pancréatique. Il s’agit d’un épanchement péripancréatique organisé de façon circonscrite (flèches). Le terme de collection pancréatique est préférable à celui de coulée. Il ne faut pas se servir du terme « abcès ». Effectivement, la collection pancréatique qui peut être infectée est plus généralement constituée des produits de nécrose de la glande pancréatique. Les collections pancréatiques sont visibles sous la forme de masses arrondies, hypodenses, qui refoulent vers l’extérieur les structures de voisinage ; leurs parois ou leur périphérie sont généralement rehaussées lors de l’injection de produit de contraste. Il faut préciser les limites de la collection, le siège et l’extension aux différents compartiments de la cavité abdominale. A : aorte ; T : tronc coeliaque. |
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| Figure 3 Pneumopéritoine. Le pneumopéritoine est défini par la présence anormale d’air entre les deux feuillets du péritoine (flèches). Il se traduit donc par une zone de densité aérique au sein de la grande cavité péritonéale. Le pneumopéritoine peut être abundant et il est alors facile à reconnaître. Lorsque l’on suspecte un pneumopéritoine de petite ou de minime abondance, il faut élargir la fenêtre de visualisation pour optimiser la visualisation du contenu aérique. Sur ces fenêtres larges, on distingue facilement de petites quantités d’air en situation anormale et on peut préciser leur localisation. Une interposition colique entre le foie et la paroi antérieure peut parfois simuler un pneumopéritoine, il suffit de suivre la répartition de l’air pour établir le diagnostic. E : estomac. |
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| Figure 4 Rétropneumopéritoine. Le rétropneumopéritoine est défini par la présence d’air au sein du rétropéritoine (flèches). Il s’agit d’un signe facile à reconnaître puisqu’il n’existe pas d’air à l’état normal au sein du rétropéritoine. Au cours du rétropneumopéritoine, l’air ne constitue pas de collection aérique localisée, mais il dissèque et s’insinue dans les différents compartiments du rétropéritoine. Quand on cherche un rétropneumopéritoine de petite ou de minime abondance, il faut élargir la fenêtre de visualisation afin de sensibiliser la visualisation d’air en situation anormale. Cette fenêtre de visualisation large permet de différencier la densité gazeuse du rétropneumopéritoine de la densité graisseuse normale du rétropéritoine, et d’évaluer précisément la localisation de l’air en situation anormale. A : aorte. |
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| Figure 5 Hémopéritoine. L’hémopéritoine est défini par la présence d’un contenu hémorragique au sein de la grande cavité péritonéale (flèches). L’hémopéritoine peut être parfois difficile à distinguer de la simple ascite libre. Sur les clichés sans injection, la densité de l’hémopéritoine est généralement plus élevée et peut approcher celle des parenchymes tissulaires. Par ailleurs, la densité de l’épanchement hémorragique est généralement hétérogène, avec possibilité de visualisation de niveau liquide-liquide. Ceci étant dit, un épanchement péritonéal peu hémorragique peut être difficile à mettre en évidence puisque la densité du liquide est directement corrélée à l’hématocrite du liquide péritonéal. F : foie ; R : rate. |
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| Figure 6 Hématome rétropéritonéal. L’hématome rétropéritonéal est défini par la présence d’une collection hémorragique au sein du rétropéritoine, qu’il s’agisse de la région rétropéritonéale postérieure ou de la région souspéritonéale pelvienne (flèches). Au contraire de la cavité péritonéale qui se comporte comme une cavité virtuelle apte à être distendue facilement par un épanchement, le rétropéritoine se comporte comme un espace relativement dense au sein duquel une hémorragie va généralement réaliser une infiltration mal limitée. Ce n’est qu’en cas d’hématome rétropéritonéal très important qu’une véritable collection peut se constituer, comme c’est généralement le cas dans les régions souspéritonéales pelviennes. L’autre caractéristique de l’hématome rétropéritonéal est sa densité spontanément élevée sur les coupes réalisées sans injection de produit de contraste. |
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| Figure 7 Hématome du psoas. Les collections hémorragiques peuvent se développer au sein de l’ensemble des muscles de l’organisme, mais la localisation au psoas iliaque des hématomes est particulièrement fréquente (flèches). L’hématome est facilement reconnu sur l’augmentation des dimensions du muscle psoas avec perte de la différenciation faisceau antérieur–faisceau postérieur, généralement marquée par un fascia partiellement graisseux. Cette augmentation de volume se fait sur toute la hauteur du muscle psoas. En fonction de l’âge de l’hématome du psoas, la densité peut varier : hyperdense, isodense puis hypodense, avec possibilité de visualiser un niveau liquide-liquide. L’ensemble de ces caractéristiques permet de reconnaître facilement un hématome du psoas et de le différencier d’un abcès du psoas, beaucoup plus rare et dont le diagnostic est généralement facile car associé à d’autres foyers infectieux, notamment vertébraux. PG : psoas gauche. |
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| Figure 8 Anomalies des contours du pancréas. Le pancréas à l’état normal a des contours nets, bien limités, plus ou moins lobulés en fonction du degré d’involution adipeuse de la glande pancréatique. Les anomalies des contours du pancréas peuvent être localisées en regard d’une masse à développement pancréatique, qu’il s’agisse d’une masse solide ou d’une masse kystique. Dans d’autres cas, les contours du pancréas sont diffus ; il devient alors difficile de suivre les contours du pancréas qui deviennent flous par rapport à la graisse péripancréatique (flèches). Dans ce dernier cas, il s’agit le plus souvent d’un processus inflammatoire type pancréatite aiguë. A : aorte ; V : veine cave inférieure. |
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| Figure 9 Anomalie du rehaussement pancréatique. La densité du pancréas est normalement rehaussée lors de l’injection de produit de contraste. Le parenchyme pancréatique est rehaussé de façon très intense et précoce par rapport à l’injection de produit de contraste. Les anomalies du rehaussement pancréatique peuvent être hétérogènes. Dans ce cas, d’un secteur pancréatique à l’autre, la densité est nettement différente après injection de produit de contraste. Dans d’autres cas, il peut s’agir d’une absence de rehaussement qui intéresse l’ensemble de la glande pancréatique (flèches). Ces anomalies du rehaussement pancréatique sont généralement observées au cours des pancréatites aiguës. Elles sont prises en compte dans la classification tomodensitométrique des pancréatites aiguës par le score de Balthazar. |
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| Figure 10 Anomalies de la graisse péripancréatique. Il s’agit d’une modification de l’aspect et de la densité uniformément basse de la graisse péripancréatique (flèches). Il s’agit, quand le signe est discret, de comparer le secteur suspect péripancréatique avec une graisse normale, par exemple au niveau périrénal. La graisse péripancréatique anormale peut être simplement densifiée par une augmentation du contenu hydrique ou bien contenir de petites masses tissulaires inflammatoires ou de petites logettes liquidiennes. VM : veine mésentérique supérieure. |
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