Chapitre 9 Libération du muscle sub-scapulaire et transfert du muscle grand dorsal dans les séquelles de paralysie plexique obstétricale

Parmi les séquelles de paralysie obstétricale du plexus brachial, celles survenant à l’épaule ont une place toute particulière. En effet, que l’atteinte soit proximale ou complète, la paralysie des muscles rotateurs externes est extrêmement fréquente et génère une raideur en rotation interne par le déséquilibre de la balance musculaire. En effet, les muscles rotateurs internes sont des muscles puissants et polyradiculaires, donc beaucoup moins fréquemment paralysés que les muscles rotateurs externes.

Parmi ces muscles rotateurs internes, le muscle sub-scapulaire a la caractéristique de se rétracter dans la situation que nous venons de décrire et générer la raideur de l’épaule en rotation interne. La libération du muscle sub-scapulaire de la fosse dans laquelle se fait son insertion proximale, décrite par Carlioz [1], permet de retrouver une rotation externe complète si la tête humérale a conservé sa sphéricité, ce qui est souvent le cas avant l’âge de 2 ans. La tête humérale, si la situation se pérennise, se déformera avec la croissance, contre-indiquant alors la libération musculaire.

À ce geste peut s’ajouter, peu de temps après, si c’est nécessaire, mais pas dans le même temps opératoire (positions d’immobilisation incompatibles), le transfert du muscle grand dorsal pour réanimer la rotation externe active d’épaule.

LIBÉRATION DU MUSCLE SUB-SCAPULAIRE

L’installation de l’enfant se fait en décubitus latéral, le membre supérieur atteint se trouvant entièrement dans le champ opératoire, y compris le relief de l’omoplate et l’hémithorax en arrière jusqu’aux épines vertébrales (figure 9.1).

9.1 Installation de l’enfant en décubitus latéral opposé, et incision le long du bord latéral de la scapula.

Une boîte d’instruments fins est nécessaire ainsi qu’une rugine de Cobb pour la libération du muscle, qui doit se faire impérativement de façon extra-périostée.

Technique opératoire

La technique opératoire débute par une incision longitudinale sur le relief du bord axillaire de l’omoplate, jusqu’au plan musculaire et deux écarteurs de Gilis soulèvent la peau, permettant ainsi de disséquer la berge postérieure du muscle grand dorsal qui n’entretient pas d’attaches véritables avec la pointe de la scapula. Celle-ci fait facilement issue de la plaie opératoire en manipulant le membre, en particulier en abduction et rotation externe d’épaule (qui est limitée), laissant en avant la berge postérieure du muscle grand dorsal, sans inquiétude pour son pédicule (figure 9.2). Il est aussi possible de passer en avant de ce muscle, mais alors l’accès à la fosse sous-scapulaire est barré par le pédicule, ce qui complique l’intervention.

9.2 Dissection du muscle grand dorsal dont le bord postérieur est récliné en avant, la pointe de la scapula étant maintenue par un fil, ou par une pince de Geyle, afin de l’extérioriser.

Au bistouri, les fibres musculaires du muscle sub-scapulaire sont désinsérées du bord externe de l’omoplate, en avant de l’insertion du muscle grand rond. Puis la désinsertion de la fosse sous-scapulaire se poursuit à la spatule pour les fibres rouges et aux ciseaux de Mayo pour les attaches fibreuses, en veillant à rester extra-périosté (figure 9.3).

9.3 Libération extra-périostée du muscle sub-scapulaire à l’aide d’une rugine de Cobb. Au fur et à mesure que se fait la libération, l’aide porte progressivement l’épaule en rotation externe, de manière à poursuivre la libération vers la partie médiale du muscle.

Prudente sur le bord interne et sur l’angle supérieur de l’omoplate, la désinsertion doit respecter l’insertion du muscle grand dentelé, du muscle angulaire et du pédicule supra-scapulaire, en restant strictement extra-périosté. Alors, la fosse sous-scapulaire est entièrement accessible au doigt, le muscle se rétractant en dehors et permettant d’obtenir facilement, et progressivement, une rotation externe de l’épaule, coude au corps (figure 9.3).

La fermeture s’effectue en deux plans (après l’ablation du fil de traction qui était sur la pointe de l’omoplate), sur un drain de redon pendant 24 heures.

Soins post-opératoires et Rééducation

Les soins post-opératoires débutent avant le réveil, l’enfant, toujours endormi profondément, est placé en décubitus dorsal, un plâtre thoraco-brachial est débuté dans cette position avec tout d’abord la confection de l’hémivalve antérieure, maintenant le bras coude au corps, et l’épaule immobilisée en rotation externe maximale. Puis l’enfant est retourné pour confectionner l’hémivalve postérieure.

Un garde-manger pré-abdominal et trois jerseys de corps et de bras, ainsi qu’un feutre placé sur l’épaule du membre supérieur traité, permettent un bon confort ; ce plâtre est maintenu pendant trois semaines (figure 9.4).

9.4 Confection d’un platre thoraco-brachial en rotation externe maximale d’épaule, coude au corps, de manière à laisser la réinsertion du muscle sub-scapulaire se faire dans cette nouvelle position.

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