Chapitre 10 Arthrolyse arthroscopique des raideurs de l’épaule plexique

E. Maurice, D. Molé, G. Dautel

Dans les suites d’une paralysie plexique obstétricale, les raideurs et attitudes vicieuses ostéo-articulaires sont malheureusement une séquelle habituelle, notamment au niveau de l’épaule. L’attitude vicieuse la plus fréquente est la raideur en rotation interne de l’épaule, en raison des déséquilibres musculaires. Cette raideur est invalidante et entraîne surtout à terme des déformations articulaires au cours de lacroissance. La chirurgie de libération articulaire est ainsi nécessaire si la rééducation n’est pas efficace, afin d’éviter la survenue de ces déformations osseuses et articulaires. Pearl, en 2003, a proposé une technique inédite de libération précoce de la rotation externe par ténotomie du tendon sub-scapulaire sous arthroscopie. C’est une technique simple et peu invasive dont les premiers résultats sont encourageants. En effet il constate une récupération de la rotation externe passive mais aussi active avec ou sans transfert musculaire associé. Par ailleurs, les examens d’imagerie constatent une correction progressive de la dysplasie gléno-humérale.

INDICATION OPÉRATOIRE

L’indication opératoire est posée lorsque le déficit de rotation externe de l’épaule est évolutif dans le temps, malgré une prise en charge en rééducation bien conduite. Un bilan d’imagerie doit toujours être réalisé (IRM surtout ou éventuellement scanner) avant l’intervention afin de déterminer quel type de déformation de l’articulation gléno-humérale est associé à la raideur. Ces examens sont une référence préopératoire afin de surveiller les corrections des déformations squelettiques après la restitution de la rotation externe (figure 10.1).

10.1 IRM des deux épaules permettant de visualiser à droite la parfaite congruence entre la cavité glénoïde et la tête humérale, et du côté gauche, l’aspect de subluxation postérieure de l’épaule, ainsi que le caractère convexe de la glène.

Dans notre expérience le geste a volontairement toujours été simplement libérateur et aucune réanimation de la rotation externe par transfert musculaire n’a été réalisée dans le même temps opératoire. En effet nous avons constaté la réapparition d’une rotation externe active dans 61 % des cas à la faveur du seul geste arthroscopique. Nous considérons que la raideur est un obstacle à la tonification des muscles rotateurs externes qui ont pu éventuellement récupérer. Nous leur laissons donc la possibilité d’une réanimation spontanée, et réservons le transfert musculaire aux absences de récupération de la rotation externe active au cours des mois qui suivent la libération.

TECHNIQUE OPÉRATOIRE

L’arthroscopie est réalisée lors d’une hospitalisation de quelques jours, sous anesthésie générale. En raison de la petite taille de l’articulation puisque l’intervention est pratiquée chez l’enfant entre 1 et 3 ans, l’arthroscopie de l’épaule doit être confiée à un opérateur possédant une très grande expérience et rompu aux techniques de l’arthroscopie d’épaule chez l’adulte.

Notre technique opératoire est similaire à celle décrite par Pearl. L’enfant sous anesthésie générale est installé en décubitus latéral à l’aide de cales comme chez l’adulte pour les plus âgés (poids supérieur à 30 kg) ou à l’aide d’un matelas coquille ce qui permet de parfaitement caler l’enfant et éviter ainsi qu’il ne bouge lors des manœuvres de décoaptation articulaire (figure 10.2).

10.2 Installation de l’enfant en décubitus latéral, idéalement calé à l’aide d’un matelas coquille.

La mise en place des champs opératoires doit parfaitement bien dégager le moignon de l’épaule. Le couteau synovial taille mini (Storz®) et le crochet thermo-coagulant de 3,5 mm réglé sur 60 (crochet VAPR Depuy Mitek®) sont installés de façon systématique.

Avant l’incision la rotation externe de l’épaule, coude au corps (RE1) est mesurée une dernière fois et servira de valeur préopératoire.

Le point d’entrée de la voie postérieure est trouvé après repérage à la palpation de l’interligne articulaire postérieur. Le repère classique ou soft point se situe à 2 cm en dessous et 1 cm médialement par rapport à l’angle postérolatéral de l’acromion chez l’adulte. Du fait de la subluxation postérieure de la tête, celle-ci est généralement facilement perçue à la palpation, mais il est nécessaire de décaler le point d’entrée médialement (figure 10.3).

10.3 a. Épaule en position normale, avec la tête humérale centrée dans la glène. Le point d’introduction de l’arthroscope est situé en regard de l’interligne articulaire, en région postérieure. b. Lors de la subluxation postérieure de la tête humérale, celle-ci masque en partie l’interligne articulaire, de sorte que le point d’entrée doit être décalé médialement par rapport au point théorique.

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