Chapitre 13 Ostéotomies supra-condyliennes de varisation et valgisation

Les déformations post-traumatiques du coude sont des séquelles redoutées des fractures supra-condyliennes de l’humérus chez l’enfant. Leurs causes sont multiples.

Il peut s’agir d’un défaut de la réduction initiale. Compte tenu de la faible épaisseur de la palette humérale, les cals vicieux sont rarement unidirectionnels. Au déplacement frontal sont habituellement associés une bascule postérieure de la palette humérale et surtout un décalage en rotation qui est facilement mesuré lors de l’examen clinique. Or, cette fracture supra-condylienne ne tolère pas la moindre imperfection de réduction dans la mesure où les possibilités de remodelage de l’humérus distal sont très faibles. La physe distale de l’humérus n’assure que 20 % de la croissance de cet os. La mobilité du coude, avec un seul degré de liberté en flexion-extension, ne permet pratiquement aucune possibilité de correction progressive d’une déviation en valgus ou en varus.

Une autre cause est la survenue d’une nécrose épiphysaire secondaire à l’agression vasculaire osseuse qui date du traumatisme initial. Dans ce cas, une déformation pure, le plus souvent en varus par nécrose de la trochlée est possible.

L’examen clinique apprécie l’axe de l’avant-bras, coude en extension. L’axe frontal physiologique de l’avant-bras est en valgus par rapport au bras, de 5° au plus chez le garçon, de 5 à 15° chez la fille. Les amplitudes articulaires du coude prouvent la bascule postérieure de la palette humérale lorsqu’un recurvatum dépasse 5° et lorsque la flexion est limitée à 120° voire en-deça. La rotation se mesure en demandant à l’enfant de coller ses coudes au corps, et d’assurer une rotation latérale des épaules. Activement, mais aussi passivement, le déficit de rotation latérale devient gênant et disgracieux lorsque sa valeur atteint 30° par rapport au côté opposé. L’augmentation de la rotation médiale est évidente lorsque l’avant-bras passe en arrière du tronc et décolle facilement du dos.

Sur les clichés radiographiques de face, coude en extension, les radiographies comparatives avec le côté opposé permettent de calculer le varus. Rappelons la valeur normale de l’angle de Baumann qui mesure entre 70 et 80° (figure 13.1a). Une autre façon de mesurer la désaxation du coude consiste à calculer l’angle huméro-ulnaire (carrying angle) en le comparant avec le côté sain. La proéminence latérale peut aussi être évaluée. Son index est determine comme étant la différence entre les largeurs médiale et latérale de la palette humérale par rapport à la ligne axiale diaphysaire rapportée à la largeur globale. Ce pourcentage a l’avantage d’être indépendant de l’âge et des erreurs liées aux agrandissements des clichés radiographiques. De profil, la palette humérale est normalement orientée vers le bas et projetée vers l’avant d’une valeur de 30 à 40° (figure 13.1b). Quant au défaut rotatoire, il ne peut être mesuré sur les radiographies et sa détermination par tomodensitométrie n’est pas très fiable. En effet, le calcul de la rétroversion physiologique du col huméral nécessite des repères anatomiques insuffisamment précis chez l’enfant. Toutefois, ce trouble rotatoire est presque constamment présent dans les défauts d’axe frontal, mais est souvent sous-estimé, voire méconnu.