Spondylolyse

La spondylolyse se définit comme une solution de continuité acquise au niveau de l’isthme de l’arc postérieur vertébral (fig. 9.3 et 9.4). En pratique sportive, en raison de ses implications, le diagnostic de spondylolyse est parfois considéré comme un véritable drame pour les jeunes sportifs et leurs familles, surtout quand ils sont promus à une élite sportive [7, 30, 33, 39, 49, 56].

Fig. 9.3 Spondylolyse bilatérale L5.

TDM, coupe axiale. Visualisation des solutions de continuité (→).

Fig. 9.4 Spondylolyse L5 et nodule de Gill.

TDM, reconstruction sagittale  solution de continuité et nodule de Gill calcifié correspondant à un nodule fibreux cicatriciel, dense et médio-pédiculaire.

Dans la population normale, la spondylolyse est retrouvée chez 5 % des jeunes de 15 à 30 ans. L’âge d’apparition se situe le plus souvent vers 6 ans, mais on note également un pic vers l’âge de 16 ans, surtout chez les garçons sportifs.

Son incidence est très nettement augmentée chez l’athlète par rapport à la population normale. Cette fréquence est trois à quatre fois supérieure notamment lorsqu’il s’agit d’activité en hyperlordose et/ou en cas de contraintes mécaniques importantes (gymnastique notamment artistique, judo, haltérophilie, saut en hauteur, triple saut, lancer du disque ou du javelot, et accessoirement boxe, canoë, etc.). Certains sports en rotation sont plutôt pourvoyeurs de lyse unilatérale, comme le tennis ou le lancer du javelot.

Le siège de cette lyse concerne habituellement la dernière vertèbre lombaire (95 %), plus rarement L4 (5 %) ; les autres localisations sus-jacentes sont exceptionnelles, de même que l’atteinte pluri-étagée (fig. 9.5). Des localisations cervicales ont été décrites mais sont très rares [95,98] (fig. 9.6 et 9.7). L’atteinte est bilatérale dans 85 % des cas, principalement en C6, considérée comme une vertèbre transitionnelle [5] et reste souvent asymptomatique. Une lyse isthmique unilatérale engendre une fracture de stress du pédicule controlatéral secondaire à la surcharge mécanique, surtout chez les athlètes (course, ballet, hockey, base-ball) [4, 26, 89].

Fig. 9.5 Spondylolyse unilatérale L2 et bilatérale L5.

TDM, reconstruction sagittale.

Fig. 9.6 Lyse unilatérale gauche de C4.

TDM, coupe axiale.

Fig. 9.7 Lyse unilatérale gauche de C4.

TDM, reconstruction sagittale.

Ces lyses surviennent habituellement sur un terrain lordosé parfaitement défini par l’angle lombo-sacré, souvent élevé chez les athlètes. L’horizontalisation du sacrum augmente nettement les facteurs de stress sur l’isthme.

Il s’agit d’une véritable « fracture de fatigue » ou de « stress » [78, 86] d’apparition progressive due à l’augmentation des contraintes mécaniques et aux microtraumatismes appliqués sur la corticale antérieure de l’isthme. Le mécanisme d’hyperextension parfois associé à la rotation explique cette fréquence anormalement élevée dans le monde sportif. Ce mécanisme est donc totalement différent de celui, beaucoup plus rare, de la fracture aiguë bipédiculaire provoquée par un traumatisme violent.

La lyse isthmique bilatérale se complique dans 25 % des cas d’un antélisthésis qui se définit comme le glissement en avant du corps vertébral (fig. 9.8). Plusieurs classifications ont été établies, tenant compte de l’avancée du corps vertébral sus-jacent par rapport au corps vertébral sous-jacent. Le plus simple, cependant, reste de chiffrer ce déplacement en pourcentage (fig. 9.9). C’est aussi cette méthode qui permettra le meilleur suivi. Une des classifications les plus utilisées est celle de Meyerding qui compte cinq grades : le grade I pour un antélisthésis de moins de 25 %, le grade II entre 25 et 50 %, le grade III entre 50 et 75 %, le grade IV de 75 à 100 %. Le grade V constitue l’évolution vers la spondyloptose (fig. 9.10 et 9.11).

Fig. 9.8 Spondylolyse bilatérale L5 et spondylolisthésis.

Fig. 9.9 Méthode de mesure du spondylolisthésis.

Antélisthésis (glissement) de 23 % (grade I de Meyerding). TDM, reconstruction sagittale.

Fig. 9.10 Cliché de profil du rachis lombaire.

Spondyloptose secondaire à une spondylolyse bilatérale L5.

Fig. 9.11 Cliché centré de profil de la charnière lombo-sacrée.

Spondyloptose secondaire à une spondylolyse bilatérale L5.

Il existe également la classification de Wiltse-Newman se fondant sur le facteur causal : dysplasique, isthmique, dégénérative, traumatique et pathologique [105].

La symptomatologie clinique est variable, et il n’existe aucune corrélation anatomo-clinique. Elle est parfois de découverte fortuite lors de lombalgies en rapport avec une apophysite transverse (inflammation de l’insertion tendineuse) ou une fracture subaiguë de l’apophyse transverse (chez les footballeurs) [92]. Le plus souvent d’ailleurs, la spondylolyse et même le spondylolisthésis restent totalement silencieux cliniquement sans aucun retentissement douloureux ni fonctionnel.

La découverte est alors fortuite lors d’un bilan radiologique systématique ou après un traumatisme. Parfois, la seule traduction clinique est la lombalgie isolée de type mécanique, augmentée par l’effort et calmée par le repos. On peut également observer des radiculalgies en cas d’ascension de matériel discal dans le foramen (noyau de Gill) (voir fig. 9.4).

Le diagnostic est le plus souvent posé sur les radiographies conventionnelles. Certaines lyses occultes sont rattrapées par le scanner, notamment avec l’apport de reconstructions multiplanaires ou l’angulation des coupes dans le plan des isthmes.

Notons toutefois que la scintigraphie osseuse permet parfois le diagnostic au stade de prélyse [40].

Le médecin du sport est souvent confronté au devenir du spondylolisthésis. Un spondylolisthésis ne représente certainement pas une contre-indication à la pratique sportive, en dehors bien entendu du stade III et surtout de la spondyloptose qui représente la complication extrême du glissement vertébral. En règle générale, si le disque est normal, le spondylolisthésis est considéré comme stable. Si un glissement se produit, ce sera le plus souvent avant l’âge de 20 ans. Quoi qu’il en soit, on conseillera un contrôle radiologique (face et profil) une fois par an, car les glissements peuvent être asymptomatiques. On sera particulièrement attentif chez l’enfant pour qui un contrôle tous les 6 mois peut se justifier en raison du risque accru de glissement.

Heureusement, l’évolution peut parfois se faire vers une régression de l’antélisthésis et/ou une consolidation de l’isthme.

Dans certains pays, la spondylolyse est considérée comme une contre-indication au parachutisme, au vol libre ainsi qu’aux sports acrobatiques (examen médical d’aptitude). En France, l’existence d’une spondylolyse symptomatique est une cause de récusation dans le recrutement des professeurs d’éducation physique.

D’un point de vue thérapeutique, le radiologue peut intervenir en infiltrant les spondylolyses douloureuses à l’aide de corticoïdes, sous contrôle scopique radiologique ou tomodensitométrique (fig. 9.12). Un traitement par immobilisation peut être envisagé compte tenu du potentiel de guérison des spondylolyses en phase aiguë [89].

Fig. 9.12 Infiltration sous contrôle tomodensitométrique d’une lyse isthmique de L5.

Une autre fracture de stress pouvant toucher le rachis est la fracture du sacrum [1,8, 17, 50, 58, 77, 79, 90, 96, 97]. Cette dernière, surtout fréquente chez les joggeurs et les coureurs de fond, est unilatérale [2, 51]. L’aspect typique en « H » majuscule est bien décrit chez les patients ostéoporotiques (fig. 9.13). Cette lésion touche plus la femme que l’homme. Pour certains auteurs, lorsqu’elle survient chez une femme, il faut rechercher l’existence de troubles alimentaires et d’aménorrhée. Dans ce cas, une ostéopénie confirmée par ostéodensitométrie orientera alors vers une fracture du sacrum par insuffisance plutôt que vers une fracture dite de stress. En ce qui concerne la fracture de stress chez les sportifs, la théorie avancée consiste en une diminution de résistance du sacrum gynoïde par rapport au sacrum androïde [2]. Les facteurs de risque rencontrés sont les entraînements intensifs avec des changements rapides de fréquence, du temps d’entraînement ainsi que des surfaces d’entraînement [51].

Fig. 9.13 Scintigraphie osseuse.

Image scintigraphique en « H » d’une fracture de stress du sacrum.

À côté de cette « macrofracture » de stress, il existe aussi des « microfractures » de l’os trabéculaire. Leur découverte a surtout été permise par l’IRM (hypo-intense en T1, hyperintense en T2).

Hernie discale et discarthrose

Les radiculalgies par conflits disco-radiculaires semblent, à l’opposé, nettement moins fréquentes chez le sportif que chez le sédentaire [18, 45, 53, 55, 74, 81, 94, 99, 102, 108, 110]. L’incidence reste nettement plus élevée pour certaines activités sportives (lutte ou gymnastique). L’évolution de la symptomatologie chez le sportif se fait aussi dans un contexte très particulier, lié à la psychologie et à l’entourage (parents, entraîneurs, etc.). Les lombalgies et les sciatalgies sont très souvent reléguées au second plan et traitées, dans le meilleur des cas, par de la kinésithérapie, voire malheureusement parfois par des thérapeutes aux armes prétendument magiques. La consultation médicale ne vient qu’en dernier recours.

Les contraintes mécaniques axiales entraînent inévitablement un vieillissement rapide du disque intervertébral, expliquant la fréquence plus élevée de dégénérescence discale chez les sportifs. Rappelons qu’à la naissance, le nucléus est gélatineux, composé essentiellement de matières mucoïdes. Progressivement, cette substance mucoïde est remplacée par du fibrocartilage. De même, la vascularisation du disque présente à la naissance disparaît déjà vers l’âge de 8 ou 10 ans. À partir de ce moment, le disque est nourri par diffusion à partir de la moelle osseuse des vertèbres adjacentes. Les phénomènes de dégénérescence discale vont interférer avec cette nutrition. De fait, un des premiers signes de dégénérescence est la déshydratation discale, bien visible en IRM et apparaissant en hyposignal T2. Le disque devient alors friable, s’affaisse et se nécrose.

Il existe une corrélation significative entre la douleur dorsale basse et une diminution de hauteur discale chez les footballeurs professionnels [82].

Il nous semble utile de rappeler la terminologie, aujourd’hui précisée, de la pathologie herniaire : bombement, protrusion, extrusion, fragment exclu (fig. 9.14 à 9.18). La TDM, voire l’IRM, confirmeront la dégénérescence discale et préciseront l’importance du conflit disco-radiculaire quel que soit l’étage : cervical (fig. 9.19 et 9.20), dorsal ou lombaire.

Fig. 9.14 Hernie discale postérolatérale gauche.

TDM, coupe axiale.

Fig. 9.15 Hernie discale L4-L5.

TDM, reconstruction sagittale.

Fig. 9.16 Hernie discale extraforaminale gauche.

TDM, coupe axiale.

Fig. 9.17 Hernie discale L5-S1.

IRM en coupe sagittale en pondération T2.

Fig. 9.18 Hernie discale extraligamentaire L4-L5.

IRM en coupe sagittale en pondération T2.

Fig. 9.19 Hernie discale cervicale postéro-latérale gauche.

TDM, coupe axiale.

Fig. 9.20 Hernie discale cervicale C5-C6.

TDM, reconstruction sagittale.

L’un des traitements disponibles en cas de hernie discale concerne directement le radiologue et consiste, sous contrôle tomodensitométrique, à provoquer une nécrose thermique du disque (par laser ou radiofréquence). Cela a pour effet d’inverser le gradient de pression au niveau du disque et donc de réaspirer le matériel discal hernié. Dans notre expérience, cette technique, réalisée sous contrôle triple fluoro-tomodensitométrique à l’aide d’une fibre optique laser, donne d’excellents résultats en cas de protrusion discale (fig. 9.21).

Fig. 9.21 Nucléotomie percutanée au laser, sous TDM.

Vaporisation du nucléus et passage de gaz dans la hernie.

Les manifestations dégénératives osseuses sont également à rechercher.

À l’étage cervical, par exemple, les radiographies peuvent montrer des signes de discopathie (pincement discal), de discarthrose antérieure sous forme d’ostéophytes et, surtout, d’uncarthrose et d’arthrose interapophysaire postérieure. Ces lésions touchent essentiellement C5, C6 et C7.

Certains sports présentent quelques spécificités par rapport aux lésions présentées. Le football, en raison de l’hypermobilité de la tête sur le rachis, est pourvoyeur de lésions C1-C2. Le rugby [13, 110] et la lutte donnent des atteintes de l’espace C4-C5. Le handball peut entraîner une rectitude globale du rachis cervical alors qu’au volley-ball, c’est à l’étage C3-C4 qu’il faudra rechercher les lésions dégénératives. Au basket-ball, les lésions se retrouvent en C5-C6. Pour les sports de combat, ce sera l’étage C5-C6 qui sera également atteint avec des arrachements antérieurs pour le catch ou évoluant vers des tassements et des uncarthroses pour le judo. C5-C6 et C7-D1 seront les deux niveaux préférentiellement atteints dans le cas du parachutisme. La course automobile donne essentiellement des lésions au niveau de C1-C2 et touche surtout le copilote. Le ski, la plongée sous-marine, le plongeon et, de manière générale, tous les sports dits violents entraîneront préférentiellement une atteinte de C5-C6. Notons cependant que, dans la population générale, c’est également le niveau C5-C6 qui est le plus souvent atteint, mais à un âge plus avancé.

À l’étage dorsal, les microtraumatismes ont peu d’impact, sauf en cas de maladie de Scheuermann. Cela provient des particularités biomécaniques de ce segment. En effet, la colonne dorsale est le segment le moins mobile ou mobilisé du rachis puisqu’en pratique, il ne subit souvent que des mouvements de flexion-extension et, en tout cas, peu de mouvements de rotation (sportifs soumis à des mouvements inhabituels) [60].

À l’étage lombaire également, certains niveaux sont préférentiellement atteints en fonction du sport pratiqué [67–70, 76]. Le judo est un grand pourvoyeur de lésions L5-S1 (et de spondylolyse). Une atteinte de L4-L5, volontiers accompagnée d’une maladie de Scheuermann, sera retrouvée dans l’haltérophilie. De manière générale, tous les sports donneront en premier une atteinte de L4-L5 et L5-S1. Ce sont là les deux niveaux soumis aux contraintes mécaniques les plus fortes puisque situés entre l’hémicorps supérieur et l’hémicorps inférieur.

À noter que la hernie discale peut être une contre-indication au parachutisme, à la planche à voile et aux sports acrobatiques de manière générale.

Myélopathie progressive post- traumatique

La moelle traumatisée de manière chronique peut développer une atrophie, une syringomyélie, une myélomalacie, des kystes arachnoïdiens et des adhérences, aussi bien par compression par des facteurs mécaniques, par des défauts d’alignement ou par des fragments osseux ou discaux. La symptomatologie, telles la spasticité ou la perte de sensibilité, sera fonction du siège et de l’importance des lésions. La syringomyélie est une complication qui survient chez environ 1 % des patients ayant subi un traumatisme rachidien. Cette complication peut se manifester des années après le traumatisme et donc chez des patients ayant parfois arrêté toute pratique sportive. La myélographie n’ayant plus cours et le scanner étant difficile d’interprétation dans ce domaine, on aura volontiers recours à l’IRM. Celle-ci permettra également les investigations en cas de myélomalacie.

Étiologies et mécanismes [10, 19–24, 31, 32, 38, 61, 65, 66, 72, 73, 83, 100, 101]

Les traumatismes du rachis cervical sont très fréquents en raison de la faible protection de celui-ci, de sa grande mobilité et surtout du centre de gravité de la tête, augmentant l’amplitude de forces potentiellement délétères. C’est pour cette raison qu’un traumatisme crânien est souvent associé à un traumatisme cervical. Dès lors, tout traumatisme crânien devrait faire l’objet d’une imagerie de la colonne cervicale en plus d’une imagerie à visée crânienne.

Les traumatismes cervicaux des enfants prédominent au niveau C0-C3 en raison de l’anatomie et des contraintes biomécaniques particulières [57].

Il est impératif de tenir compte, dès le début de la prise en charge du traumatisé cervical, de la notion de troubles neurologiques associés qui signent la gravité de ces lésions. Des troubles neurologiques transitoires ou définitifs peuvent s’observer avec ou sans lésion osseuse associée.

Outre-Atlantique, 10 % des lésions cervicales sont secondaires à un traumatisme sportif. Diverses lésions se rencontrent essentiellement dans certaines disciplines sportives : rugby, football américain, ski, surf, boxe, hockey, gymnastique, plongeon de haut vol, etc., et, dans une moindre mesure, cyclisme et équitation.

Les traumatismes peuvent altérer le rachis dans sa triple fonction de stabilité, de mobilité et de protection de l’axe vasculo-nerveux.

Le type de lésion ou le degré de gravité dépendent essentiellement de la violence du traumatisme et de l’état antérieur du rachis :

Le rachis est fragile lors des modifications brutales de flexion de plus de 30°. Les forces transmises directement aux structures rachidiennes provoquent fractures, subluxations et dislocations facettaires [28]. Les mécanismes d’action de ces traumatismes sont majoritairement indirects, dus à des mouvements forcés :

Clinique (tableau 9.1)

La symptomatologie est quasi univoque à quelques variantes près, quel que soit l’étage concerné, qu’il soit supérieur ou inférieur, que les lésions soient bénignes ou au contraire graves. Il s’agit le plus souvent de cervicalgies invalidantes parfois associées à une impression d’instabilité ou d’insécurité cervicale.

Tableau 9.1 Déficit neurologique observé au niveau du plexus brachial en fonction de l’atteinte radiculaire.

Jusqu’à preuve du contraire, le rachis cervical traumatisé doit être considéré comme une lésion à potentiel instable devant conduire à l’immobilisation par un collier cervical adapté (minerve) avant toute exploration radiologique.

Lorsque la symptomatologie neurologique est évidente, on peut aisément distinguer une section médullaire complète (perte sensitive et motrice sous le niveau lésionnel et perte de la respiration au-dessus de C4) d’une hémisection antérieure (perte motrice), postérieure (perte sensitive) ou latéralisée (de type Brown-Séquard). Il n’existe parfois que des signes neurologiques frustes qu’il conviendra de rechercher attentivement à l’examen clinique et à l’anamnèse. Ces signes peuvent être médullaires, par exemple un épisode de paresthésie transitoire des quatre membres, ou radiculaires, de type névralgie cervico-brachiale. Ces symptômes neurologiques peuvent même avoir disparu lors de l’examen, mais il ne faut surtout pas les sous-estimer et un bilan s’impose.

Canal cervical étroit [25, 52, 71, 109]

Il faut garder à l’esprit que certaines personnes sont plus à risque de lésions neurologiques en cas de traumatisme, par exemple celles porteuses d’un canal cervical étroit. L’indice de Torg (IT) est le quotient entre le diamètre sagittal du canal cervical et le diamètre sagittal du corps vertébral. La valeur normale en radiographie conventionnelle est de 1, et le canal est étroit si l’IT est inférieur à 0,8. Dans une population témoin, ce rapport est toujours compris entre 0,9 et 1 (fig. 9.22). Dans une nouvelle classification des lésions cervicales fondée sur la mensuration en IRM, le seuil de l’IT toléré est de 0,8 à 0,6 [89]. L’IRM cervicale dépiste les sténoses et discopathies cervicales surtout en protocole dynamique, en position neutre, hyperextension et hyperflexion [89].

Fig. 9.22 Indice de Torg.

IT = rapport entre le diamètre sagittal du canal cervical (2) et celui du corps vertébral (1).

Un canal cervical étroit avec un indice de Torg inférieur ou égal à 0,8 prédispose l’athlète à des lésions neurologiques. Toutefois, il est inférieur à 0,8 chez 39 % des patients asymptomatiques et 49 % de l’ensemble des footballeurs professionnels examinés [42]. Il en va de même pour les patients porteurs d’un canal cervical rétréci, par exemple, par des phénomènes d’arthrose.

À long terme, le canal étroit est le premier facteur de risque de myélopathie cervicale et de dommages persistants du cordon médullaire [28]. Il se produit une ischémie médullaire et une irritation directe de la moelle par l’os par disparition de l’espace graisseux périmédullaire.

En cas de traumatisme aigu, la sténose canalaire est un facteur de risque de neurapraxie ou de déficits neurologiques plus durables [16], ceux-ci peuvent aller jusqu’à la tétraplégie surtout si cette sténose est majorée par une ostéophytose postérieure, un débord discal ou une hypertrophie des ligaments jaunes.

Il faut toutefois signaler que les quadriplégies ou les quadriparésies post-traumatiques sont en nette régression en raison de l’amélioration des équipements sportifs dédiés, notamment dans les sports de contact (d’impact) ou collectifs. La prévention a également joué un rôle positif. Ainsi, dans certains pays, un examen radiographique de la colonne cervicale à la recherche d’un canal cervical étroit fait partie du bilan médical pour pouvoir être membre de la Fédération de football américain ou de rugby, par exemple.

Notons encore que les patients porteurs d’un canal cervical étroit sont plus à risque de présenter un SCIWORA, de même que les enfants (ici pour des raisons de laxité ligamentaire physiologique) [27]. Il s’agit de lésions traumatiques du cordon médullaire provoquées par une luxation spontanément résolutive. Dès lors, au moment de l’examen radiologique osseux, aucune anomalie n’est décelée alors qu’il y a lésion neurologique. L’apparition et le développement de l’IRM remettent cependant en cause ce concept SCIWORA puisqu’elle permet de visualiser des lésions auparavant non visualisées par la radiographie standard et la tomodensitométrie. Deux types de SCIWORA sont observés à l’IRM : des anomalies extraneuronales et endoneuronales [64].

Bilan radiologique

Les lésions rencontrées sont variables et n’ont aucune spécificité lésionnelle ou topographique par rapport au traumatisme sportif.

La présence d’une composante médullaire ou radiculaire associée à la symptomatologie habituelle doit conduire sans réserve à des explorations, d’une part scanographiques volumiques avec reconstructions multiplanaires, et d’autre part IRM afin d’identifier avec précision la lésion du cordon médullaire ou de la structure radiculaire incriminée.

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