Cas 88 Fracture d’un corps vertébral thoracique
OBJECTIF
Les patients peuvent subir de graves lésions osseuses et musculoligamentaires après des accidents de la voie publique, et doivent être soigneusement examinés.
PATIENT(E)
Femme de 19 ans, mince, employée de bureau, non fumeuse, buvant très rarement de l’alcool.
ANTÉCÉDENTS
Il y a 4 mois, alors qu’elle ralentissait pour s’arrêter, elle a été violemment percutée à l’arrière par un autre véhicule à environ 80 km/h. Sa tête et son cou ont été projetés vers l’avant et sa tête a cogné le volant. Elle a perdu connaissance. Le dossier de son siège s’est effondré en arrière et sa tête a heurté la portière (où il y avait des cheveux et du sang). Elle a été conduite aux urgences, examinée, et des radiographies du rachis cervical et thoracique ont été réalisées devant les douleurs. On lui a administré de la morphine et ses plaies du scalp ont été suturées. Les radiographies ont été considérées « normales », et elle a pu quitter l’hôpital 5 heures plus tard. Alors qu’elle se dirigeait vers la sortie, elle a ressenti une violente douleur du rachis thoracique qui l’a obligée à s’asseoir. Elle a été réhospitalisée 1 heure et demi, et autorisée à rentrer à domicile. On lui a conseillé de consulter son médecin généraliste dans les 24 heures et on lui a prescrit des antalgiques et des AINS.
DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 88.1)
Quatre mois après son accident, elle présente :
1. Des rachialgies médiothoraciques (elle montre le niveau T7–T8 de sa colonne vertébrale) qui varient en intensité, et en fonction de l’activité. Elle présente également des douleurs 1) bilatérales, mais prédominantes à droite, intercostales au niveau T7–T8, 2) des « fourmillements » sur le côté gauche de son rachis thoracique et de son torse en T6–T12, et enfin des douleurs au niveau de T4.
Les symptômes sont aggravés par la toux et les éternuements, les efforts de poussée, son activité professionnelle (position assise prolongée), la position allongée, la position penchée en avant, la rotation du thorax, et la transition de la position couchée à la position assise (elle doit rouler sur le côté avant de s’asseoir).
Ses symptômes sont soulagés par les antalgiques (ibuprofène), la chaleur, le repos au lit (elle ne peut pas rester sur le dos et doit se coucher sur le côté).
2. Des douleurs du cou intermittentes et quotidiennes, en sous-occipital, médiocervical et à la jonction cervicothoracique ; elles peuvent irradier vers l’occiput. Environ une fois par semaine, elle ressent des maux de tête violents. Sa douleur au cou est liée à son activité et s’aggrave de jour en jour.
Les symptômes ci-dessus sont aggravés par : le travail, par exemple la flexion du cou pour regarder vers le bas provoque des douleurs qui s’étendent de la région supérieure du cou à T7–T8; la position couchée sur le ventre ; regarder derrière elle lors de la conduite ; tourner sa tête vers la gauche ou la droite, ce qui provoque un « pincement » dans le cou qui est toujours accompagné de « rigidité » ; et les efforts de poussée provoquent des douleurs bilatérales du cou et des épaules.
Les symptômes ci-dessus, ils sont soulagés par le repos, la chaleur, et les antalgiques (ibuprofène).
EXAMEN CLINIQUE
En position debout, il n’y avait pas d’obliquité du bassin ni de scoliose. La percussion du rachis thoracique provoquait une douleur en T1 et T6–T8; il n’y avait pas de douleur du rachis lombal. La palpation profonde des muscles paraspinaux provoquait une douleur bilatérale, prédominante à droite, en C3–C5, T1 et T6–T10; aucune douleur du rachis lombal n’était provoquée. La palpation profonde des processus épineux suscitait une douleur en C4–C5, T3–T4 et T7–T8, sans douleur lombale. L’articulation sacro-iliaque n’était pas douloureuse au test d’étirement. La marche sur la pointe (S1) et celle sur le talon (L5) étaient normales. Les réflexes ostéotendineux aux membres supérieurs et inférieurs étaient normaux, légèrement diminués (1+ au lieu de 2+) pour le réflexe tricipital gauche (C7). La sensibilité vibratoire était normale au niveau des coudes et des chevilles. La sensibilité à la piqûre était normale, en dehors d’une zone d’hyperesthésie sur le côté gauche du rachis de T7 à T9. L’examen du plexus brachial était sans particularité. Il n’y avait pas de déficit de force musculaire, sauf pour l’adduction du 5e doigt gauche (C8, T1) (4/5). La position assise penchée en avant était indolore en lombal, mais provoquait une sensation d’ « étirement » de T4 à T10. Le signe de Hoffman était négatif.
Les circonférences des régions indiquées au tableau 88.1 ont été mesurées.
La manœuvre de Valsalva (effort de poussée) aggravait les douleurs de la jonction cervicothoracique et de la région T7–T8. La pression artérielle au bras droit en position assise était de 120/72 mmHg. L’auscultation cardiaque était normale et il n’y avait pas de souffle carotidien. En décubitus dorsal, l’élévation des jambes était mesurée à 80° des deux côtés et indolore. La flexion des hanches était indolore mais, combinée avec la flexion du rachis cervical, elle provoquait une augmentation des douleurs.
Les amplitudes de mobilité active du rachis thoracique sont indiquées au tableau 88.2.
Tableau 88.2 Amplitudes de mobilité active du rachis thoracique
| Amplitudes | Commentaires de la patiente | |
|---|---|---|
| Flexion | Complète | Provoquait une douleur en T7–T8 |
| Extension | Complète | Provoquait une douleur en T7–T8 |
| Inclinaison latérale gauche | Limitée de 10 % | Provoquait une douleur sur le côté gauche en T7–T8 |
| Inclinaison latérale droite | Limitée de 10 % | Provoquait une douleur sur les côtés gauche et droit en T7–T8 |
| Rotations droite et gauche | Limitées de 25 % | Provoquait une douleur en T7–T8 |
Les manœuvres de compression du rachis thoracique dans le plan sagittal, frontal et oblique à la recherche de douleur de la cage thoracique étaient négatives.
Les amplitudes de mobilité active du rachis cervical ont été mesurées par un outil standardisé (CROM) (tableau 88.3).
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