OBJECTIF

Il convient de se méfier d’une douleur articulaire que l’on ne peut pas reproduire ou aggraver par les mouvements qui sollicitent cette dernière.

PATIENT(E)

Homme célibataire de 72 ans, éleveur à la retraite, de petite taille. Il fume environ 25 cigarettes par jour et boit de la bière.

ANTÉCÉDENTS

Pas d’antécédent particulier. Il a toujours été en bonne santé avant d’être renversé par un véhicule il y a 1 an.

DOLÉANCES ET SIGNES FONCTIONNELS (fig. 83.1)

Douleurs sur le côté gauche du cou, irradiant derrière l’œil gauche, à l’origine de maux de tête « sourds et constants », aggravés d’épisodes aigus. Douleurs allant de la jonction cervicothoracique à T4 environ. Douleurs dans l’épaule droite légèrement aggravées en adduction, sans autre mouvement douloureux.

Figure 83.1

En tournant la tête sur le côté gauche, il se sent « étourdi » ; il n’y a pas de perte d’équilibre, mais plutôt l’impression que les « objets se déplacent devant ses yeux ».

ÉTIOLOGIE

Il a été renversé par une voiture il y a 1 an mais son état n’a pas nécessité d’hospitalisation.

EXAMEN CLINIQUE

Les réflexes ostéotendineux sont normaux aux membres supérieurs et inférieurs, de même que le test de la sensibilité à la piqûre. La sensibilité vibratoire est normale aux chevilles et aux coudes. La rotation à gauche du rachis cervical est limitée d’environ 50 % à cause des douleurs cervicoscapulaires et des « vertiges ». La mobilisation passive de l’épaule droite est normale et indolore ; la rotation interne est légèrement douloureuse.

IMAGERIE

Pas d’imagerie pratiquée.

ORIENTATION CLINIQUE

Arthrose cervicale. Douleur projetée à l’épaule droite : syndrome de Pancoast-Tobias du poumon droit.

CONDUITE À TENIR ?

Devant les symptômes présentés par le patient, des radiographies standard du rachis cervical et thoracique sont nécessaires, ainsi qu’un cliché de thorax de face et de profil. Les images cervicales ont montré « une lyse vertébrale étendue avec pincement discal et formation d’ostéophytes marginaux ; ce pincement est plus important en C3–C4 et C6–C7, de même que les ostéophytes » (fig. 83.2A). Le compte-rendu des clichés thoraciques rapporte « l’absence de lésion dégénérative du rachis, excepté quelques ostéophytes de petite taille à tous les étages. Les espaces discaux sont satisfaisants » (fig. 83.2B). Les radiographies du thorax (fig. 83.2C) ont mis en évidence « une tumeur de Pancoast dans l’apex du poumon droit, étendue jusqu’au médiastin supérieur droit qui est élargi, avec un épaississement pleural et un épanchement de petite abondance à la base du poumon ». Un scanner thoracique a été demandé pour préciser cette masse pulmonaire (fig. 83.2D). La radiographie standard n’a pas retrouvé de localisation métastatique au niveau des côtes. Une scintigraphie osseuse corps entier a été réalisée (fig. 83.2E) et une fixation a été retrouvée sur le corps vertébral de T10, sur les 5^e et 6^e côtes à la jonction costochondrale, sur l’arc antérieur de la 6^e côte, sur le poignet droit, et de façon diffuse sur le rachis lombal.

Figure 83.2 (A) Radiographie standard de profil du rachis cervical montrant une lyse extensive du rachis cervical avec pincement discal et ostéophytes marginaux. Le pincement discal est prédominant en C3–C4 et C5–C6, ainsi que la formation ostéophytique (flèches blanches). (B) Radiographie standard du rachis thoracique de face mettant en évidence des petites formations ostéophytiques sur tout le rachis thoracique, et une suspicion de lésion pulmonaire dans l’apex droit. (C) Radiographie standard du rachis du thorax de face mettant en évidence la tumeur de Pancoast (les flèches blanches montrent ses limites approximatives) dans l’apex du poumon droit. A = bouton aortique ; D = coupole diaphragmatique droite ; Flèche A = arc aortique ; L = ventricule gauche ; H = hiles ; C = clavicule ; flèche blanche seule = apex du cœur ; flèche noire barrée = aorte thoracique descendante ; G = air (gas) dans la partie supérieure de l’estomac (poche à air gastrique). (D) Scanner thoracique montrant une tumeur de Pancoast à droite (flèches). (E) Scintigraphie osseuse corps entier. Les flèches désignent les hyperfixations.

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