Chapitre 8 Présentations de la face, du front, du bregma et de l’épaule

J. Lansac, F. Perrotin

Objectifs

L’interne ou la sage-femme doivent être capables :

de faire le diagnostic de présentation de la face, du front, du bregma ou de l’épaule et d’en préciser la variété ;

d’expliquer les phénomènes mécaniques caractéristiques de chaque présentation ;

d’expliquer le retentissement de chacune de ces présentations sur la dynamique utérine, sur le fœtus et sur le périnée ;

de proposer une conduite à tenir en fonction de la nature de la présentation et des anomalies observées pendant la dilatation ou l’expulsion.

À l’inverse des présentations du sommet dans lesquelles la tête est bien fléchie sur le tronc, les présentations de la face, du front et du bregma sont des présentations défléchies (seuls les diamètres sagittaux changent) (planche 8.1) :

• soit partiellement : bregma (1^er tiers de la déflexion) et front (2^e tiers) ;

• soit totalement : face (3^e tiers).

PLANCHE 8.1 LES DIFFÉRENTES PRÉSENTATIONS CÉPHALIQUES

a. Coupe sagittale.

b. Coupe transversale.

Types de présentation céphalique en fonction de la déflexion de la tête

Position de la tête

Diamètre d’engagement

Accouchement

Sommet

Eutocie : voie basse.

Sommet mal fléchi

Dystocie ± : voie basse.

BREGMA

Dystocie + : voie base ou césarienne.

Front

Dystocie +++ : césarienne.

FACE

Eutocie (si menton antérieur) : voie basse.

Dystocie (si menton postérieur) : césarienne.

Types de présentation céphalique et leurs points de repères

Diamètre d’engagement

Point de repère

Ce que l’on sent

Ce que l’on ne sent pas

Dimensions

Sommet très fléchi

La fontanelle postérieure au centre du pelvis, la suture sagittale

La fontanelle antérieure

Sommet mal fléchi (variété antérieure)

La fontanelle postérieure en périphérie, la suture sagittale, la grande fontanelle

Les orbites, le nez

Bregma

La grande fontanelle au centre du pelvis, la racine du nez

La petite fontanelle, la pyramide nasale

Front

Les orbites, le nez, la grande fontanelle

Le menton, la petite fontanelle

FACE

Les orbites, le front, le nez, la bouche, le menton

La grande fontanelle antérieure

Diamètres d’engagement

Pronostic des types de présentation céphalique

Elles sont la conséquence d’une mauvaise accommodation fœto-pelvienne, du fait :

• d’un bassin anormal (bassin aplati), d’un utérus atone (grandes multipares) ou surdistendu (hydramnios) ;

• d’un placenta ou d’un obstacle praevia (fibrome), d’un circulaire du cordon ;

• d’une malformation fœtale, en particulier de la région cervicale (goitre, kyste branchial, tératome), de la charnière cervico-occipitale ou rarement d’une anencéphalie non diagnostiquée en prénatal.

On ne saurait trop répéter l’importance de leur diagnostic précoce au cours du travail : les présentations de la face et du bregma autorisent le plus souvent l’accouchement par voie basse, alors que celle du front (sauf situations exceptionnelles) conduit obligatoirement à la césarienne, comme la présentation de l’épaule [11].

La pratique montre que le diagnostic de présentation céphalique défléchie est le plus souvent tardif au cours du travail, parfois posé seulement à dilatation complète. Une certaine expectative peut être utile au cours du travail, dans la mesure où, par exemple, certaines formes transitoires de bregma peuvent évoluer par flexion vers un sommet. Toutefois, cette expectative n’est envisageable qu’en tout début de travail, si la confrontation céphalo-pelvienne est favorable et tant que la présentation n’est pas fixée. La prudence veut qu’elle ne soit pas prolongée au-delà de deux heures en l’absence d’évolution favorable sous ocytociques.

Présentation du front

Rare (environ 1/1 000), elle a été décrite par Lacomme comme une « présentation où la déflexion partielle du pôle céphalique fixe de façon définitive et fait pénétrer dans le détroit supérieur une partie plus ou moins voisine du front ».

Présentation hautement dystocique, son diagnostic doit être aussi précoce que possible, permettant de poser l’indication d’une césarienne qui évite les complications fœto-maternelles que ne manqueraient pas d’entraîner une tentative de voie basse.

Mécanique obstétricale

Deux situations doivent être bien séparées.

Accouchement à terme d’un enfant de poids normal

La tête, initialement haute et en position indifférente, se défléchit au lieu de se fléchir, évoluant vers une présentation du front.

Fixée dans cette position, elle présente au détroit supérieur (DS) son plus grand diamètre sagittal, allant du synciput (point le plus saillant de l’occiput), à la pointe du menton, c’est-à-dire le diamètre syncipito-mentionnier (environ 13,5 cm), supérieur aux plus grands diamètres du bassin (les diamètres obliques et transverses n’excèdent pas 12,5 à 13 cm) (voir figure 8.1 et planche 8.1).

Fig. 8.1 Présentation du front en naso-iliaque gauche transverse.

a. Coupe transversale. b. Vue périnéale.

L’engagement est en conséquence impossible ; toutefois, quelques très rares cas d’accouchement par voie basse ont été rapportés avec des enfants de poids normal : cela n’est possible qu’avec un bassin exceptionnellement grand, comportant un diamètre antéro-postérieur supérieur à 12,5 cm ; une application de forceps est en principe alors nécessaire, dans les cas exceptionnels où la tête fœtale, ayant terminé sa descente, est arrivée au détroit inférieur (DI) en naso-antérieure. Il s’agit toutefois d’une situation périlleuse demandant une grande expérience obstétricale et à laquelle on s’attachera de ne pas aboutir (front négligé).

Accouchement d’un enfant prématuré et/ou de petit poids (jumeau)

Cette possibilité représente une situation exceptionnelle chez un enfant de moins de 2 000 g. Si l’accouchement par voie basse est possible, il ne faut jamais oublier qu’il s’agit d’un accouchement difficile, se produisant en force et nécessitant, lorsqu’il a été accepté, une surveillance attentive. Ces différents temps sont représentés sur la figure 8.2.

Fig. 8.2 Accouchement en présentation du front.

1. Engagement :

– diamètre transverse ou oblique ;

– déformations plastiques importantes de la tête.

2. Descente-rotation :

– diamètre antéro-postérieur ;

– tête en position naso-pubienne (le fœtus mord la symphyse pubienne).

3. Dégagement :

– diamètre antéro-postérieur ;

– maxillaire supérieur contre la symphyse pubienne ;

– dégagement en « S » (flexion – F – puis déflexion – D).

Engagement

La tête s’engage dans un diamètre transverse ou oblique ; elle doit s’amoindrir avec, en particulier, un chevauchement des os du crâne. L’apparition précoce d’une bosse séro-sanguine est fréquente. Le front plonge dans l’excavation alors que l’occiput s’allonge vers le dos.

Descente et rotation

Elles sont lentes et difficiles, et amènent la tête en position naso-pubienne. La face est derrière la symphyse pubienne, maxillaire supérieur contre son bord inférieur, l’occiput se logeant dans la concavité sacrée. L’axe de la tête vient se superposer à l’axe antéro-postérieur du DI ; le fœtus « mord » la symphyse pubienne.

Dégagement

Il s’effectue autour du pivot formé par la symphyse pubienne et le maxillaire supérieur, réalisant un mouvement en « S » avec, successivement :

• flexion de la tête : apparition à la vulve de la partie de la tête fœtale allant du nez au sous-occiput ;

• puis déflexion : le sous-occiput s’appuyant sur la fourchette vulvaire, la tête se défléchit pour dégager la bouche et le menton.

Lors du dégagement de l’occiput, l’ampliation périnéale est importante et les indications de l’épisiotomie sont très larges. La suite de l’accouchement est sans particularité.

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