Stades du travail	Voies nerveuses
Première période	Fibres C empruntant le système sympathique (D10-D11-D12-L1)
Seconde période	Idem + afférences somatiques fibres A, nerfs honteux internes S2-S3-S4.

Dès que la tête est engagée, il faut réaliser une analgésie étendue de D9-D10 en haut à S4 en bas, ce qui nécessite un volume d’anesthésique local plus important (8 à 12 mL) et une surveillance tensionnelle rapprochée. Il faut adapter la concentration au résultat désiré. Si la présentation est en variété postérieure, la rotation de la présentation se fera en appui sur le plan musculaire des releveurs du périnée. Théoriquement, on pourrait imaginer qu’un bloc moteur de la zone musculaire de ces muscles risque d’augmenter des vices de rotation et de progression de la tête fœtale. Donc, dans les variétés postérieures, tant que la tête n’est pas descendue sur le plancher pelvien, il y a intérêt à utiliser des concentrations d’anesthésique local relativement faibles, mais sans descendre au-dessous du seuil d’efficacité analgésique.

En revanche, pour le dégagement de la tête, quelle que soit la variété de position, un bloc musculaire permet un meilleur relâchement périnéal. S’il y a nécessité d’extraction instrumentale, il faudra augmenter la concentration d’anesthésique local en utilisant de la ropivacaïne à 2 %. En situation d’urgence, il faut parfois avoir recours à des anesthésiques locaux dont le délai d’action est plus court (lidocaïne à 1 ou 2 %).

Lorsque l’accouchement est eutocique, on peut laisser réapparaître un certain seuil de douleur à la phase expulsive pour que la patiente perçoive mieux le besoin de pousser et coopère davantage. Cela s’obtient en évitant de faire des réinjections tardives et attendre que le niveau d’analgésie commence à régresser. En procédant ainsi, on peut espérer diminuer le nombre d’extractions instrumentales rendues nécessaires par un défaut de coopération de la patiente. Cette préconisation largement répandue d’utiliser de très faibles doses est actuellement fortement recommandée en France. Il nous paraît néanmoins important de nuancer cette affirmation qui doit respecter le niveau d’analgésie souhaité par la patiente d’une part et les exigences chirurgicales obstétricales d’autre part qui nécessitent une anesthésie parfaite et se déroulent d’autant mieux que le bloc moteur est plus puissant. Les preuves de son efficacité à diminuer la fréquence des interventions chirurgicales obstétricales méritent des études complémentaires. Sous prétexte de faire croire aux parturientes que leur accouchement se passera d’autant mieux qu’elles souffrent « un peu…. », on aboutit trop souvent à des terminaisons à la limite de l’humainement supportable, ce qui est antinomique avec l’objectif proposé, et attendu, d’un accouchement sans douleur. Beaucoup de patientes, qui ont bien suivi les cours sur la préparation à la naissance, « poussent » très bien, même si elles bénéficient d’une excellente analgésie. Un périnée distendu facilite le passage du fœtus ; et même si une aide à l’expulsion sur une tête fœtale « à la vulve » est nécessaire chez une patiente dont la poussée volontaire est un peu insuffisante, il semble bien acquis que cela n’est absolument pas délétère pour le fœtus. Il n’y a pas de preuve médicale réelle et le choix de la patiente reste primordial. La meilleure analgésie obstétricale est tout d’abord celle qui donne la meilleure satisfaction à la mère (donc à adapter au souhait de chaque patiente) et permet à l’équipe obstétricale de travailler dans le confort et la sécurité absolus.

Actuellement, le mode d’administration des anesthésiques locaux par pompe contrôlée par la patiente elle-même (patient-controled epidural anaesthesia ou PCEA ) a supplanté les réinjections itératives [9]. Cela a pour avantage de diminuer la contrainte de disponibilité de l’anesthésiste et de permettre à la patiente d’adapter le moment de l’injection à celui de la réapparition de la douleur et sans délai. Cela permet aussi à l’équipe obstétricale de participer à la gestion de l’analgésie en fonction de l’évolution de l’accouchement [10]. Ce mode d’injection, qui donne une satisfaction globale à tout l’environnement obstétrical, nous a permis de nous rendre compte que, malgré l’administration de doses systématisées que l’on croyait délétères en termes de mécanique obstétricale, cela n’avait que très peu (ou pas) d’incidence sur la terminaison du travail. En raison de ces avantages, la PCEA est devenue quasi systématique dans les centres pratiquant l’anesthésie péridurale en obstétrique. Toutes les patientes ne souhaitent pas le même degré d’analgésie au cours du travail, surtout en phase d’expulsion, et grâce à leur implication par l’intermédiaire de la PCEA, elles peuvent aussi moduler l’analgésie en fonction de leur souhait lorsque l’accouchement est eutocique. En pratique, il est souhaitable que la parturiente informe l’équipe obstétricale de son désir avant de s’administrer un bolus. Ils peuvent alors de concert adapter l’analgésie à la progression du travail.