Dépistage des gros enfants

Qui aura un gros enfant ? (tableau 15.1)

Les naissances de gros enfants sont plus fréquentes chez :

• les parturientes âgées ;

• les multipares ayant déjà eu des enfants de plus de 4 000 g, le poids de naissance ayant tendance à augmenter d’une grossesse à l’autre ;

• les obèses, surtout celles qui ne font pas de régime pendant la grossesse et pour lesquelles le risque de macrosomie est multiplié par quatre ;

• les diabétiques non ou mal équilibrées ;

• les femmes dont la hauteur utérine dépasse 36 cm et le périmètre ombilical 105 cm (chiffres à interpréter en fonction de l’obésité) ;

• les femmes dont le terme atteint ou dépasse 42 semaines.

Tableau 15.1 Facteurs de risque de macrosomie fœtale.

Antécédents	Grossesse en cours
Poids de naissance maternel élevé Dystocie des épaules à l’accouchement antérieur Macrosomie Diabète préexistant Diabète gestationnel lors de grossesses précédentes Obésité Multiparité Âge maternel > 35 ans	Diabète gestationnel Prise de poids excessive Suspicion de macrosomie Grossesse prolongée

(d’après [12])

Dans la pratique, seule une minorité de femmes avec un de ces facteurs de risque aura un enfant de plus de 4 000 g.

Les facteurs de risque de dystocie des épaules corrélés au poids fœtal sont rapportés dans le tableau 15.2.

Tableau 15.2 Facteurs de risque de dystocie des épaules.

Facteurs de risque	Odd ratio	Intervalle de confiance
Poids > 4 500 g	39,5	19,1–81,4
Poids 4 000–4 999 g	9	6,5–12,6
Macrosomie lors de précédentes naissances	3,8	1,0–13,9
Extraction instrumentale partie moyenne	4,1	2,6–6,4
Diabète	3,5	1,7–6,9
Extraction instrumentale partie basse	1,7	1,1–1,25
Obésité maternelle	0,9	0,5–1,6

(d’après [21])

Comment faire le diagnostic de gros enfant ?

L’ examen clinique est attentif aux facteurs de risque que nous venons de voir. Le poids de la patiente, la mesure de la hauteur utérine et le périmètre ombilical sont soigneusement notés.

L’ échographie près du terme est impérative. La constatation d’un diamètre bipariétal supérieur à 100 mm, d’un diamètre abdominal transverse à 100 mm, d’une circonférence abdominale supérieure à 380 mm ou d’une longueur du fémur supérieur à 77 mm fait suspecter une macrosomie. La valeur prédictive de l’échographie est toutefois médiocre pour l’évaluation du poids fœtal que l’on apprécie qu’à 15 % près en plus ou en moins, dans 50 à 70 % des cas, quelles que soient les formules mathématiques proposées [8]. Cette estimation ne vaut guère mieux que la clinique [12].

La prédiction de la dystocie des épaules est également difficile, même en utilisant l’échographie ou la mesure du diamètre bi-acromial par l’IRM [14]. La différence entre le diamètre abdominal et le diamètre bipariétal a été proposée, montrant un risque de dystocie des épaules important si cette différence est supérieure à 2,6 cm [7]. Cependant, la valeur prédictive de ces méthodes est insuffisante et de nombreuses dystocies des épaules surviennent sans qu’ aucun facteur prédictif ne soit connu. Il n’existe donc pas de critères fiables de prédiction de poids fœtal ou de dystocie des épaules (NP3-RPC [6]), aussi tout accoucheur ou sage-femme se doit de connaître les manœuvres à effectuer en cas de dystocie des épaules.