Tableau clinique

Le placenta praevia se caractérise par l’insertion du placenta sur le segment inférieur de l’utérus. Le placenta peut être latéral (à distance de l’orifice interne du col), marginal (au ras du col), partiellement ou totalement recouvrant (figure 23.1).

Fig. 23.1 Classification des variétés de placenta praevia.

Le placenta praevia hémorragique se rencontre dans moins de 0,5 % des grossesses [35]. La plupart du temps, la patiente a présenté des hémorragies avant le début du travail et l’insertion basse du placenta devrait être connue lors de l’échographie du 8^e mois ou avant. Dans ces cas, une rechute de l’hémorragie en début de travail est à craindre. Parfois, la première hémorragie ne se produit qu’au début du travail.

Certains facteurs sont souvent associés au placenta praevia : âge maternel avancé, multiparité, utérus cicatriciel, nombre de césariennes (RR = 4,5 après une césarienne et 7,4 après deux) et antécédents d’avortements spontanés ou non (RR = 1,30) [4, 24], malformations utérines, fibromes sous-muqueux. Le tabagisme serait moins mis en cause [13].

Diagnostic

L’hémorragie peut survenir n’importe quand, mais souvent lors de contractions utérines. Classiquement, il s’agit d’une hémorragie indolore de sang rouge, d’abondance variable. Le sang coagule. Il n’y a pas de contracture utérine et l’utérus se relâche entre les contractions.

Une présentation anormale peut se rencontrer et même, en cas de présentation céphalique, celle-ci reste souvent haute et mobile.

C’est l’échographie qui représente l’examen capital, à pratiquer avant le toucher vaginal. La précision de l’échographie vaginale est meilleure (92,8 %) que celle de l’échographie abdominale (75,6 %), surtout dans les formes postérieures ou chez l’obèse [28, 42]. Elle doit être pratiquée en milieu hospitalier.

Conduite à tenir (figure 23.2)

Plusieurs circonstances peuvent se rencontrer suivant l’importance de l’hémorragie, la localisation placentaire et l’âge gestationnel.

Fig. 23.2 Conduite à tenir devant un placenta prævia.

Avant 34 semaines d’aménorrhée

Si l’hémorragie est importante, la césarienne est le seul traitement permettant de contrôler l’hémostase. Dans ce cas, le pronostic fœtal est d’autant plus réservé que l’on est loin du terme.

Si l’hémorragie est modérée, en l’absence de souffrance fœtale, la mise au repos pour permettre de cesser l’hémorragie et un traitement tocolytique prudent peuvent alors permettre la prolongation de la grossesse si possible jusqu’à 34 semaines. Dans ce cas, une corticothérapie anténatale est envisagée, stimulant la synthèse de surfactant alvéolaire ; elle réduit, de plus, le taux d’hémorragies intraventriculaires et d’entérocolites nécrosantes (NP1).

Les bêtamimétiques sont contre-indiqués en période hémorragique du fait de leur effet vasodilatateur. Ils nécessitent un contrôle du pouls et de la tension artérielle, un électrocardiogramme, l’enregistrement du rythme cardiaque fœtal sur 30 minutes et un bilan sanguin (glycémie, ionogramme, hémogramme).

La tocolyse par Tractocile® permet de retarder l’accouchement de façon significative sans augmentation du risque de saignement et de transfusion [10] et sans augmentation de la morbidité et mortalité maternelle [44].

En pratique, 80 % des placentas praevia nécessitent une césarienne (figure 23.3). Il faut prévoir du sang avec le centre de transfusion, et se faire aider par un opérateur chevronné si on est un opérateur peu expérimenté, car l’intervention peut être difficile et très hémorragique, surtout si le placenta est antérieur. En l’absence d’hémorragie vaginale très importante, l’anesthésie loco-régionale est indiquée car elle protège d’une spoliation sanguine par rapport à l’anesthésie générale [20].

Fig. 23.3 Les indications de la césarienne dans le placenta praevia

(d’après Chervenak et al. [15]).

Complications du placenta praevia

Il y a danger ici pour la mère et pour le fœtus.

Tableau clinique

L’hématome rétroplacentaire (HRP) ou décollement prématuré d’un placenta normalement inséré survient lorsqu’un placenta normalement inséré se détache de la déciduale basale avant la naissance de l’enfant.

Le tableau est plus grave que celui du placenta praevia car à l’hémorragie, liée au décollement, se surajoutent souvent des troubles de la coagulation [1]. Malgré les progrès réalisés dans la surveillance de la grossesse, et le traitement de la toxémie gravidique, la fréquence de l’hématome placentaire semble peu diminuer : 0,5 % des accouchements. L’accident est responsable d’une mortalité périnatale de 20 à 35 % et d’une morbidité néonatale importante, 10 % des enfants survivants développant des troubles neurologiques importants [46].

Un certain nombre de facteurs favorisent le décollement prématuré d’un placenta normalement inséré de façon spontanée : l’hypertension artérielle [3], le tabagisme, la rupture prématurée des membranes prolongée [5, 26], une chorioamniotite [8], des antécédents d’hématome rétroplacentaire, des déficits en acide folique [34], la consommation de cocaïne [25]. Les troubles de la crase sanguine sont présents dans 20 à 30 % des cas [1]. Le mécanisme est lié à une coagulation intravasculaire disséminée associée à une coagulation rétroplacentaire. Dans les formes sévères, des taux de PDF ou de D-dimères sont significatifs. La baisse importante du fibrinogène s’accompagne secondairement d’une thrombopénie. Dans 20 % des cas, il faut redouter une inertie utérine résistant au traitement par l’ocytocine.

Sher [39], dans une étude statistique de 850 décollements prématurés d’un placenta normalement inséré, a retrouvé 86 coagulopathies de consommation et a observé, dans 20 % des cas, une inertie au traitement par l’ocytocine. Il a remarqué que l’inertie utérine s’observait surtout dans les cas où les produits de dégradation de la fibrine avaient un taux supérieur à 320 µg/mL. L’inertie utérine serait liée à l’élévation du taux de PDF, de thromboplastine et, peut-être, à d’autres facteurs liés à la coagulopathie. Il est donc capital de dépister l’hémorragie rétroplacentaire dès son début avant qu’une coagulopathie grave ne soit installée.

Le décollement placentaire entraîne une anoxie fœtale, et la mort du fœtus in utero survient si la zone décollée dépasse le tiers de la surface d’insertion placentaire.