Chapitre 8 L’œil creux

Si ce terme, couramment utilisé, est évocateur, il paraît plus exact de parler d’œil « en creux ». Il s’agit d’une inadéquation entre le contenu orbitaire (globe oculaire et système oculopalpébral) et le contenant (orbite osseuse).

Physiopathologie

Anomalies du contenu

Il s’agit d’une atrophie graisseuse responsable de la perte de volume.

En péri-orbitaire, c’est une conséquence du vieillissement :

fonte progressive du coussinet adipeux de Charpy (« ROOF » des Anglo-Saxons) ;

atrophie de la graisse zygomatique profonde (« SOOF » : sub orbicularis oculi fat des Anglo-Saxons) ;

atrophie graisseuse jugale majorant la saillie du relief zygomatique.

En intra-orbitaire :

insuffisance constitutionnelle (congénitale). C’est aussi le domaine des malformations ;

fonte ou redistribution (la graisse supérieure glisse vers le bas) dues au vieillissement ;

on rencontre ces aspects associés dans les syndromes de grande dénutrition.

Anomalies du contenant

Grande orbite congénitale.

Séquelles traumatiques avec valgisation de la portion latérale du cadre osseux, effondrement des parois orbitaires.

Examen clinique

On constate en général :

une dépression sus-tarsale à la paupière supérieure, développée entre le rebord orbitaire et le tarse. La peau glisse et vient tapisser cette dépression intraorbitaire au-dessous et en arrière du rebord osseux (figure 1) ;

une ascension du pli palpébral supérieur ;

une saillie des rebords orbitaires supérieur et latéral, de l’arcade zygomatique ;

une enophtalmie discrète avec pseudo-ptôsis ;

une peau très fine, sans excédent. Il n’y a pas non plus d’excédent musculaire ;

la pression douce sur le globe oculaire, œil fermé, n’entraîne pas de voussure palpébrale, témoin de peloton graisseux ;

un aspect arrondi du canthus latéral. Le patient n’analyse pas, le plus souvent, la situation morphologique, et il n’est pas rare qu’il demande de « retirer un pli de peau » ou la correction d’un regard vieilli ;

exemples cliniques :

œil creux « constitutionnel » (figure 2a) ;

œil creux iatrogène par résection graisseuse (figure 2b).

Figure 1 Coupe schématique d’un « œil creux ».

1. Sourcil. 2. Septum. 3. Graisse orbitaire. 4. Aponévrose du releveur. 5. Muscle de Müller. 6. Muscle releveur de la paupière. 7. Organe en rouleau (atrophié). 8. Peau palpébrale et muscle orbiculaire. 9. Cul-de-sac conjonctival.

Figure 2 a. Œil creux constitutionnel. b. Œil creux iatrogène.

Traitements

Blépharoplastie « standard » :

elle est le plus souvent contre-indiquée, car elle aggravera la déformation ;

une petite résection latérale peut être pratiquée a minima en cas d’excédent cutané important.

Lipostructure ®: c’est un domaine d’indication privilégiée.

En effet, son but étant de redonner des volumes profonds, cette technique voit là un excellent champ d’application.

À la paupière inférieure, il s’agit des mêmes principes techniques que pour la correction des cernes.

À la paupière supérieure, le dépôt de la graisse se fait, au contact de l’os, sous le rebord orbitaire supérieur. Deux centimètres cubes suffisent en général, la résorption est ici négligeable.

Cas n° 1 du Dr. Philippe Lefebvre (figure 3).

Cas n° 2 du Dr. Philippe Lefebvre (figure 4).

Interposition de matériau autologue par une incision palpébrale dans le pli au niveau du plafond antérieur de l’orbite : aponévrose temporale, greffon dermograisseux.

Lifting frontal classique (voie coronale) : il permet un meulage osseux du rebord orbitaire qui estompe les saillies et diminue le « contenant ». On peut associer une interposition de matériau autologue. Certains auteurs ont proposé le même geste, mais par voie de blépharoplastie supérieure.

Lifting centrofacial: il ne peut être efficace que sur la composante inférieure de l’œil creux.

Figure 3 a. Œil creux préopératoire paupière baissée. b. Œil creux postopératoire paupière baissée. c. Œil creux préopératoire paupière levée. d. Œil creux postopératoire paupière levée.

Figure 4 a. Œil creux préopératoire. b. Œil creux postopératoire.

Cas particuliers

Œil creux postopératoire

À la paupière supérieure : c’est une résection outrepassée de l’organe en rouleau. La présence de la cicatrice cutanée complique un peu la correction, qui fera appel à la lipostructure®. Il est fondamental de rappeler qu’il faut une bonne analyse préopératoire et qu’il faut respecter l’organe en rouleau dans les cas où il existe un sulcus orbitopalpébral supérieur marqué. En cas de sulcus comblé, la résection sera de toute façon prudente.

À la paupière inférieure : l’excès de résection graisseuse entraîne un aspect de paupière concave qui sera corrigé selon les principes de traitement des cernes.

Le mot de l’invité : L’œil creux

Dr. Serge Morax

L’œil creux est un motif de consultation fréquent en chirurgie esthétique palpébrale et une des complications survenant après résection abusive des poches graisseuses.

Comment je définis l’œil creux ?

L’œil creux provient d’une dysharmonie entre le contenant orbitaire osseux et le contenu formé par l’œil et ses annexes.

Tout élargissement du contenant osseux ou toute réduction du contenu orbitaire (petit œil, atrophie des parties molles) entraîne l’apparition d’une enophtalmie avec œil creux.

À l’opposé, l’œil globuleux est secondaire à une augmentation du contenu orbitaire (gros œil, hypertrophie du contenu orbitaire) ou à une réduction du contenant.

En esthétique du regard, l’œil creux n’existe pas. Il s’agit pour moi d’un terme inapproprié, puisque ce qui est creux est le contenu orbitaire formé par les annexes, à savoir les paupières, à l’exclusion du globe oculaire. Le creux des paupières peut d’ailleurs s’accompagner d’un œil strictement normal comme d’une malposition antéropostérieure sous forme d’une enophtalmie ou d’une exophtalmie.

L’œil creux se manifeste en paupière supérieure par le creux sus-palpébral. Il s’agit d’une dépression qui siège entre sourcil et partie préseptale de la paupière, audessus du pli palpébral, et qui se projette en arrière du rebord supra-orbitaire.

En paupière inférieure, le creux est une dépression plus ou moins accentuée, située dans la région sous-palpébrale, à la jonction entre paupière et joue, en regard du rebord infra-orbitaire. On parle aussi de sillon nasojugal ou de « vallée des larmes ». La partie interne, souvent la plus visible, a une longueur d’environ 1 cm. Sa partie latérale peut prendre plusieurs direction : une supérieure qui suit le rebord osseux en regard de l’arcus marginalis, une inférieure vers la joue.

Le creux peut s’accompagner de cerne à différencier des autres cernes (cernes pleins, cernes pigmentés).

L’examen d’un œil creux

J’examine mon patient en position primaire de trois quarts et de profil.

Le creux sus-palpébral est apprécié dans le regard en bas ; le creux sous-palpébral est accentué dans le regard en haut. La projection du rebord osseux par rapport au globe oculaire et aux annexes palpébrales est bien visualisée de trois quarts et de profil.

L’antéprojection des rebords osseux ne fait qu’accentuer l’impression de creux.

Au niveau de l’étage supérieur de la face, je recherche toujours une anomalie de position du front et des sourcils. Un sourcil trop élevé par hyperaction du muscle frontal peut être secondaire à un ptôsis de type involutionnel qui majore le creux palpébral (faux creux avec pli palpébral haut situé).

Au niveau du canthus externe, je vérifie sa position, l’obliquité de la fente palpébrale, une brièveté éventuelle de la peau, la présence d’un « scleral show » ou d’un œil rond. Enfin, je tiens compte de la qualité de la peau, de sa pigmentation et de sa vascularisation.

Au niveau de la paupière inférieure, j’apprécie l’importance du creux, sa topographie interne, son prolongement externe, éventuellement sur la région malaire, et surtout je note les éléments associés :

au-dessus du creux, le volume de la graisse péri-orbitaire majorant l’impression du creux, le relâchement de la sangle tarsoligamentaire et de l’état du muscle orbiculaire atrophique ou hypertrophique ;

au-dessous du creux, l’importance du relâchement jugal, une éventuelle squelettisation, la mobilisation de la graisse jugale vers le bas, la présence du sillon nasogénien marqué.

Enfin, je demande au patient des photographies à différentes étapes de sa vie et les traitements médicaux ou chirurgicaux subis au niveau des paupières. Je fais des photographies dans les différentes positions du regard (face, profil, trois quarts, regard en haut, regard en bas, occlusion).

Comment je classe les yeux creux ?

Il est indispensable de séparer l’œil creux pathologique de l’œil creux esthétique.

L’œil creux pathologique relève d’une dysharmonie contenant/contenu correspondant à de nombreuses étiologies. Le creux est souvent unilatéral, facile à reconnaître, rencontré fréquemment dans toutes les réductions du volume du globe oculaire, dans les atrophies graisseuses, dans les agrandissements de l’orbite (fracture), dans les syndromes des énucléés.

Au creux s’associe l’enophtalmie dans la plupart des cas.

L’œil creux en esthétique du regard est caractéristique.

L’enophtalmie n’est pas toujours présente, parfois remplacée par une exophtalmie. Le creux siège au niveau des paupières en regard de la ligne de démarcation qui existe en haut entre rebord supra-orbitaire et paupière supérieure dans sa partie préseptale, et en bas entre joue et paupière inférieure, en regard du rebord infra-orbitaire. L’atteinte est bilatérale et symétrique. L’origine est le plus souvent acquise, de type involutionnel, fréquemment secondaire à une chirurgie esthétique des paupières, rarement constitutionnelle.

À quoi correspond anatomiquement l’œil creux en esthétique ?

L’œil creux post-blépharoplastie par résection abusive des tissus graisseux et cutanés entraîne une perte de volume responsable, dans le même temps, d’un œil rond et d’un « scleral show ».

L’œil creux acquis, involutionnel, correspond à plusieurs mécanismes plus ou moins intriqués qu’il est important d’analyser pour individualiser des formes anatomocliniques différentes.

Parmi ces mécanismes, citons :

l’effet de la gravité sur les tissus ;

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