3: Les poches

Chapitre 3 Les poches


Sous ce terme « vestimentaire », on peut regrouper divers types anatomocliniques dont le dénominateur commun n’est que cette expression « directe » de la demande des patients : « Docteur, je viens vous voir pour mes poches sous les yeux… »


Rares sont les patients qui utilisent d’emblée un autre terme, à connotation « touristique » : les valises…


C’est donc par un examen minutieux et attentif que le chirurgien pourra préciser le type anatomoclinique, et par là déboucher sur une indication thérapeutique et une (ou plusieurs) technique(s).


La chirurgie « des poches » est beaucoup plus difficile tant par ses indications que par les techniques chirurgicales mises en jeu.


Sur le plan clinique, trois éléments anatomiques de base s’associent à des degrés divers pour donner le tableau clinique, car il n’y a en l’espèce aucun standard :





En pratique, on peut décrire deux formes anatomocliniques « extrêmes » :




Tous les intermédiaires, toutes les associations (figures 1 à 7) peuvent se voir, et c’est là que réside la principale difficulté thérapeutique : l’établissement d’un plan de traitement et la discussion des indications. Il importe donc de connaître toutes les techniques de base, véritables outils thérapeutiques, qui seront choisis et associés. L’expérience joue bien entendu un rôle majeur dans ce choix.










Les techniques de base



Les voies d’abord



Voie conjonctivale




Variante 1 : voie préseptale






image Un fil tracteur (figure 12) est mis en place sur la tranche de section inférieure (opposée au bord inférieur du tarse) de la conjonctive du cul-de-sac inférieur. Ce fil doit être mis en tension vers le haut pour faciliter l’exposition du septum.


image Les hernies graisseuses sont apparentes à travers le septum tendu par le fil tracteur n° 3 (figure 13). Elles sont extériorisées par trois ponctions aux ciseaux pointus à travers le septum, puis coagulées à leur base avant leur résection (figure 14). On doit éviter toute traction excessive sur les hernies. Certains auteurs préconisent de commencer par la résection de la hernie graisseuse externe, la moins saillante et la plus difficile à mettre en évidence par cette voie.










Voie sous-ciliaire



image L’incision cutanée se situe à 2 mm environ sous les cils (figure 18), dans le premier pli naturel. En dedans, sa limite médiale est le punctum lacrymal, et latéralement, on peut la prolonger en dehors dans un pli de la patte-d’oie. L’importance de ce prolongement dépend de la quantité de peau que l’on souhaite réséquer (excédent important). Néanmoins, le prolongement en dehors du cadre orbitaire peut donner des cicatrices latérales visibles.





May 4, 2017 | Posted by in CHIRURGIE | Comments Off on 3: Les poches
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