Chapitre 2 La paupière tombante
l’excès cutané palpébral isolé, qui se traduit par un repli cutané simple, premier signe d’un vieillissement cutané entraînant une simple gêne au maquillage ou un petit « agacement » devant le miroir ;
le dermatochalasis (figure 1) : c’est un excès important de la peau de la paupière supérieure caractérisé par un repli cutané reposant sur ou dépassant le rebord ciliaire. Des exemples cliniques sont montrés en figure 2 ;
les lipoptoses (figure 3) isolées ou associées au dermatochalasis :
les deux lipoptoses internes : « graisse blanche » nasale associée à la « graisse jaune » partie médiale de l’organe en rouleau (graisse située en avant de l’aponévrose du releveur) ; cet organe peut être globalement hypertrophié et comble alors le sulcus palpébral (figure 4) ;
Technique chirurgicale de base (figure 6)
Il s’agit d’évaluer l’excédent cutané qu’il va falloir réséquer. Il faut à ce moment-là tenir compte des gestes chirurgicaux éventuellement associés et prévus sur la région orbitaire et périorbitaire. Effectuer la manœuvre de relèvement du sourcil pour tenir compte de son traitement spécifique (chirurgical ou médical) [figures 6/1.2.1 et 6/1.2.2]. Le patient est assis, regard droit. L’excédent se présente alors comme un fuseau compris entre deux lignes.
Ligne inférieure : très légèrement courbe, tracée sur le pli palpébral supérieur selon les critères suivants dans la région médiane.
Ligne supérieure : tracé courbe (concave vers le bas), rejoignant les extrémités de la ligne inférieure, et délimitant avec cette dernière le fuseau cutané dont la largeur est évaluée selon la manœuvre de la pince sur paupière fermée.
Il convient de respecter absolument la peau sourcilière, bien plus épaisse que la peau palpébrale, et en tout état de cause une marge de peau palpébrale minimale de 2 cm entre le bord ciliaire et le sourcil (non épilé !).
Infiltratio n (figure 6/2) :
elle est indispensable, même en cas d’anesthésie générale, assurant une véritable hydrodissection séparant soigneusement les plans anatomiques, et réduisant considérablement le saignement ;
Incision au bistouri à lame (utilisation du laser sans intérêt) puis excision cutanée (ciseaux ou bistouri froid ou électrique) [figure 6/3].
Graisse : abordée par simple incision punctiforme du septum dans sa partie médiale ; résection et coagulation de la graisse blanche ; hémostase soigneuse : évaluation de l’excédent par appui doux sur l’œil ; rarement, résection ou coagulation de la graisse jaune en rouleau (figures 6/4 à 6/6).
Sutures : toujours par surjet, intradermique de préférence, au monofil non résorbable 5/0 ; points séparés complémentaires éventuels aux extrémités ; ôtées en moyenne à 5 j (figures 6/7 à 6/9).
: sutures laissées à l’air, nettoyage local simple au sérum physiologique ; collyre simple sur l’œil.
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Complications
Rétractions palpébrales :
par hyper-résection cutanée (lagophtalmies, comblement du sillon) : traitement d’attente avec protection cornéenne nuit et jour, toxine botulique frontale pour diminuer l’action de relèvement palpébrosourcilier, assouplissement des cicatrices ; si échec de ces mesures : greffe de peau totale après 6 mois ;
par hyper-résection de peau et de graisse avec adhérence entre le septum et le releveur, et fibrose de l’aponévrose du releveur. Ces rétractions peuvent être responsables d’une inocclusion palpébrale, avec risque de lésions cornéennes. Ces rétractions peuvent éverser le bord libre de la paupière supérieure. Le traitement impose une reprise de la cicatrice avec résection des tissus fibreux cicatriciels, libération des adhérences entre structures anatomiques pour permettre au bord libre de se mobiliser. Une fois ces gestes réalisés :
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