Cet accroissement des prescriptions de nouveaux médicaments psychiatriques chez les enfants soulève de nouvelles questions en matière de sécurité d’utilisation. Jusqu’à récemment, les cliniciens qui traitaient les enfants avec des psychotropes disposaient de règles standardisées en matière de posologie acquises grâce à l’expérience clinique des uns et des autres. Vu l’incertitude, la prudence leur imposait d’augmenter progressivement les doses et de surveiller de près l’apparition d’effets indésirables. Bien que ces calculs empiriques en pédiatrie ne fussent pas basés sur des résultats d’essais cliniques randomisés, il y a toute raison de croire que cette méthode était la plus sûre. Aujourd’hui, au contraire, les firmes pharmaceutiques fixent les dosages de leurs produits par le biais d’essais cliniques randomisés qui sont construits de manière à servir d’abord les intérêts du marketing avant celui des enfants [2].

Très récemment, ce mélange d’intérêts convergents a été contrecarré par les agences de régulation. Celles-ci, depuis les années 1990, exigent des firmes qui réalisent des essais cliniques sur les enfants qu’elles établissent le profil de sécurité des médicaments. Un grand nombre d’essais cliniques ont alors été menés, mais leurs résultats, quand ils n’allaient pas dans le sens espéré, soit n’ont pas été publiés, soit ont été interprétés de façon grossièrement et intentionnellement erronée. Malheureusement, alors que nous pensions entrer dans une période où nous disposerions de plus de données pour orienter les pratiques cliniques, nous devons actuellement nous inquiéter plus que jamais de la qualité de ces données.

Vu les difficultés rencontrées par les firmes pharmaceutiques pour prouver l’efficacité de leurs médicaments, on assiste à l’émergence de nouvelles stratégies promotionnelles. Plutôt que d’informer les cliniciens directement ou de tenter d’obtenir un enregistrement, ce qui les oblige à publier une partie de leurs données, la promotion d’une médication dans une nouvelle indication se fait par une voie détournée. Les nouveaux outils de promotion sont des articles pseudo-scientifiques contenant des données mal interprétées publiées dans des revues de prestige ou des présentations faites par des membres du corps académique sponsorisés lors de congrès médicaux. Ces techniques permettent d’ancrer dans le savoir des cliniciens la pertinence d’une nouvelle entité nosologique ou autrement dit d’une nouvelle maladie chez l’enfant, et la certitude de l’efficacité du médicament produit par la firme. Cette pratique a un double intérêt : outre le fait qu’elle permet de garder la mainmise sur les données issues des essais cliniques, elle représente une sérieuse économie dans les dépenses publicitaires, puisque le budget des honoraires versés aux professeurs « experts » est moindre que celui des salaires des nombreux délégués commerciaux.

Les firmes pharmaceutiques ne sont pas seules en cause dans cette modification de nos façons d’appréhender les troubles du comportement. D’une part, dans de nombreux pays, le fait de poser un diagnostic précis face à un enfant en difficulté est souvent un préalable nécessaire pour obtenir une aide psychosociale ou une allocation d’invalidité [3]. Cette aide peut être fournie sous forme d’argent, d’aide pédagogique particulière ou d’accès à des formes de thérapie spécifiques. Refuser de poser un diagnostic peut avoir pour conséquence la suppression de ces appuis précieux dont bénéficie la famille.

D’autre part, à l’instar des traitements destinés aux adultes, la croyance que les essais cliniques prouvent l’efficacité des traitements est bien ancrée. Dans le cas des enfants, elle s’accompagne en plus de l’idée que ceux-ci vont prévenir les risques majeurs pour l’avenir que pose une maladie non traitée durant l’enfance. Face à de tels arguments, la plupart des parents se sentent obligés d’accepter une médication pour leur enfant. Et ce d’autant plus que ces médicaments sont perçus comme dénués d’effets indésirables et que les cliniciens ne se pressent pas pour les informer correctement à ce sujet.

Finalement, d’une certaine façon, les parents ont de tout temps utilisé des sédatifs, sous forme de potions ou de sirops divers, pour gérer certains enfants. Dans le même ordre d’idée, on observe un recours fréquent aux antipsychotiques chez les enfants placés en institution d’accueil ou ayant des troubles de l’apprentissage. Ce phénomène ancien semble s’être fortement amplifié ces dernières années [4].

Un facteur important qui vient s’ajouter à ceux décrits plus haut est l’utilisation généralisée de critères opérationnels. En 1980, la troisième édition du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (Diagnostical and Statistical Manuel of Mental Disorder [DSM III]) a introduit la notion de critères opérationnels afin de dépasser les profondes différences de points de vue entre la psychiatrie biologique et les approches psychodynamiques. Même si nous ne nous accordons pas sur les causes d’un problème ou sur les manières de le résoudre, nous sommes certainement capables d’affirmer communément si cinq symptômes cliniques sont présents ou non chez un patient. Dans le cas d’une dépression, par exemple, la présence de cinq items parmi les neuf proposés signifie que vous remplissez les critères pour ce trouble [5].

Mais à y regarder de plus près, le fait de rassembler cinq critères d’un trouble ne veut pas forcément dire que l’on en est atteint. Reprenons par exemple, comme dans le chapitre 4, le cas de certaines femmes enceintes ou celui de n’importe lequel d’entre nous souffrant d’une grippe : les critères d’une dépression seront probablement rencontrés si le sommeil et l’appétit sont perturbés, si de l’anxiété et de la fatigue sont constatées, ainsi qu’une perte d’intérêt pour les activités habituelles. En 1980, on prenait pour un fait acquis qu’un bon sens clinique permettrait de faire la différence et que si quelqu’un présentait un de ces critères particuliers pour une autre raison, il ne se verrait pas affublé d’un diagnostic de dépression. Mais quand les critères ont commencé à être diffusés sur Internet, souvent par les firmes pharmaceutiques ellesmêmes, de nombreuses personnes ont fait leurs propres recherches. Elles ont trouvé une série de critères qui décrivaient leurs difficultés ou celles d’un proche, par exemple de leur enfant, et sont arrivées à tort à la conclusion qu’il s’agissait bien là d’une maladie. J’ai vu des gens faisant une brillante carrière dans la vie publique m’affirmer, sans ironie, qu’après avoir fait des recherches sur Internet, ils étaient convaincus d’être atteints d’un syndrome d’Asperger, d’un TDAH ou d’un trouble bipolaire.

Notons encore que dans le cas du TDAH, nous sommes témoins d’un phénomène à rebours du courant habituel qui voit s’étendre un diagnostic et donc un marché de la population adulte vers celle des enfants. En effet, les firmes pharmaceutiques, galvanisées par le succès du marché des psychostimulants pour enfants, ont organisé des campagnes pour faire reconnaître les formes adultes de TDAH, ce qui a mené à une augmentation de la consommation de stimulants chez les adultes [16].

Le DCM s’est appelé TDAH dans la troisième édition du Manuel de diagnostic et de statistique des troubles mentaux, en 1980 [9. and 10.]. Mais ce terme désigne un état dans lequel des enfants peuvent être soit hyperactifs, soit inattentifs ou les deux, sans se référer à un trouble spécifique. Étant donné la nature imprécise de ces deux qualificatifs, le risque de poser des diagnostics à mauvais escient paraît inévitable.

Avec l’émergence de ce concept, une large variété de troubles se manifestant par de l’hyperactivité et d’autres suggérant un DCM ont été rassemblés en un seul groupe qui aurait en commun une même pathologie dont le seul traitement serait le méthylphénidate. Ce diagnostic connaît désormais un immense succès populaire et le médicament, bien qu’existant depuis 25 ans, a été soudainement prescrit de façon exponentielle [11]. Cet enthousiasme s’est développé en premier lieu aux États-Unis avant d’envahir l’Europe.