8 Item 55 – Ménopause

I. DIAGNOSTIC DE MÉNOPAUSE

II. EXAMEN CLINIQUE

III. CONSÉQUENCES DE LA MÉNOPAUSE

IV. CONDITIONS POUR ENVISAGER UN THM

V. MÉNOPAUSE PRÉCOCE

Objectifs pédagogiques

◗ Diagnostiquer la ménopause et ses conséquences pathologiques.

◗ Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi d’une femme ménopausée.

On désigne par ménopause le moment où les règles s’arrêtent définitivement. Cependant, il n’est pas toujours aisé de déterminer cet instant puisqu’une ou plusieurs menstruations sporadiques peuvent encore survenir après une période d’aménorrhée de quelques mois.

Le diagnostic de ménopause est donc rétrospectif devant la constatation d’une aménorrhée d’une durée supérieure ou égale à 12 mois.

Elle survient vers 50–52 ans en France. Dix millions de femmes sont concernées.

L’espérance de vie des femmes est actuellement de 85 ans ; une femme vivra un tiers de sa vie pendant cette période. Il est donc important d’apprécier les manifestations présentes dans cette période afin de juger de l’opportunité d’un traitement préventif et/ou d’explorations particulières.

Aujourd’hui, 15–20 % des femmes prennent un traitement hormonal substitutif de la ménopause (THM), 40 % entre 50 et 55 ans mais 50 % abandonnent dans les 2 ans. Il est donc essentiel de bien identifier les avantages et les inconvénients du THM afin d’adapter nos conseils vis-à-vis des femmes ménopausées.

I DIAGNOSTIC DE MÉNOPAUSE

Classiquement les signes d’appel associent une aménorrhée vers l’âge de 50 ans à des signes climatériques :

– bouffées de chaleur ;

– crises de sueur nocturne ;

– sécheresse vaginale.

D’autres signes seront recherchés : troubles du sommeil, céphalées, douleurs articulaires, troubles de l’humeur et du caractère.

Il est théoriquement nécessaire d’attendre 12 mois d’aménorrhée pour parler de ménopause.

En fait la prise en charge se justifie si les signes climatériques gênent la qualité de vie.

II EXAMEN CLINIQUE

L’interrogatoire :

– aborde les antécédents familiaux et personnels (phlébite, cancers, fractures, HTA, diabète, dyslipidémie) ;

– vérifie l’existence d’une aménorrhée ;

– apprécie l’importance des troubles climatériques.

L’examen général comprend : le poids, la TA, l’état veineux, etc. La mesure de la taille est nécessaire. Une perte de plus de 3 cm est une indication à l’ostéodensitométrie.

L’examen gynécologique contrôle :

– les seins ;

– la vulve (trophicité) ;

– le col utérin : la présence de glaire témoigne de l’imprégnation œstrogénique (vérification du FCV) ;

– un toucher pelvien : recherche de pathologies utérines et annexielles.

Les examens complémentaires sont réalisés :

– pour confirmer le diagnostic de ménopause :

• s’il existe des difficultés pour diagnostiquer l’aménorrhée (hystérectomie),

• si ce tableau est incomplet ou survient à un âge inhabituel (< 40 ans) cf. chapitre 17 « Aménorrhée »,

• éventuellement chez une femme prenant encore une contraception orale (prélèvement au 7^e jour après la dernière prise de pilule),

• dans ces cas, on pourra doser : FSH > 30 UI/L et E2 < 30 pg/L ;

– pour évaluer les risques et les bénéfices du traitement éventuel :

• biologique : cholestérol, triglycérides, glycémie,

• mammographie (si non réalisée depuis plus de 2 ans),

• frottis à faire si non réalisé depuis plus de 3 ans,

• la densitométrie minérale osseuse par technique biphotonique est demandée devant des facteurs de risque d’ostéoporose ou systématiquement pour évaluer la DMO pour certains,

• l’échographie pelvienne devant des signes d’appel.

Une information sur les conséquences de la ménopause et sur le THM doit être dispensée.

Remarque

En cas d’aménorrhée de moins de 12 mois ou si l’examen clinique révèle une imprégnation œstrogénique (présence de glaire cervicale), on pourra pratiquer un test aux progestatifs. S’il est négatif (pas d’hémorragies de privation après la prise de 10 à 12 jours de progestérone ou d’un progestatif), ce test permet de vérifier qu’il existe bien une hypo-œstrogénie (ménopause). Au contraire, la survenue de règles témoigne d’une persistance d un fonctionnement ovarien avec sécrétion d’œstrogènes.

III CONSÉQUENCES DE LA MÉNOPAUSE

A Syndrome climatérique

Il correspond aux conséquences de l’hypo-œstrogénie. Ces manifestations sont très variables d’une femme à l’autre, dans leur fréquence, intensité, moment d’apparition et durée.

1 Bouffées de chaleur

Elles sont constatées dans plus de 65 % des cas vers 50–55 ans. Leur intensité est variable depuis la simple rougeur de la face jusqu’à la grande bouffée de chaleur vasomotrice défigurant la femme : la rougeur monte du tronc vers la face et s’accompagne de sueurs profuses. Elles cèdent à une œstrogénothérapie modérée. Les bouffées de chaleur traduisent vraisemblablement un désordre au niveau des amines cérébrales, désordre spécifiquement induit par la carence œstrogénique ménopausique. Elles durent en général quelques mois mais peuvent se poursuivre pendant des années : 15 % des femmes de 75 ans peuvent encore se plaindre de bouffées de chaleur.

2 Autres troubles climatériques

D’autres troubles sont parfois ressentis par les femmes en période ménopausique. Ces troubles ne sont pas toujours liés à la carence œstrogénique. Il s’agit de troubles de l’humeur (irritabilité, état dépressif, anxiété, tristesse) chez 40 % des femmes, d’une insomnie, de pertes de mémoire, de sécheresse vaginale pouvant être à l’origine de dyspareunie, de modifications de la libido, de modifications de la voix, etc.

3 Vulve, vagin, utérus

L’atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause.

Grandes et petites lèvres s’amincissent, se dépigmentent, deviennent moins saillantes, le repli des petites lèvres pouvant disparaître totalement.

L’orifice vulvaire se rétrécit, la lumière vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre contact.

Les culs-de-sac vaginaux s’estompent, le col utérin ne se remarquant, dans les cas extrêmes, que par un orifice punctiforme au fond de la cavité vaginale.

La flore de protection vaginale diminue, entraînant une sensibilité plus grande de l’épithélium (aminci) aux infections.

L’atrophie du col utérin est marquée par une diminution de la taille du col. Les lèvres du col se rapprochent et l’orifice cervical tend à se fermer, voire à disparaître.

La jonction épithélium cylindrique-épithélium pavimenteux recule à l’intérieur du canal cervical, devenant en général inaccessible à la colposcopie, rendant parfois difficile la pratique d’un frottis au niveau de la zone de jonction.

4 Autres conséquences

a Troubles urinaires

Sur le plan urinaire, l’atrophie peut favoriser les troubles urinaires, dysurie, incontinence urinaire, impériosité mictionnelle.

b Poils et cheveux

Ils tendent à se clairsemer dans les zones dépendant des œstrogènes. Au contraire peut apparaître une pilosité de type androgénique (lèvre supérieure, joues).

c Peau

Au niveau de la peau, la carence œstrogénique est responsable d’un amincissement de la peau.

d Poids

L’index de masse corporelle augmente après 50 ans ; ses causes sont multiples : diminution des dépenses énergétiques, augmentation de l’apport calorique, redistribution de la masse corporelle (augmentation de la masse grasse abdominale et diminution de la masse maigre).

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