16 Item 292 – Algies pelviennes chez la femme

I. ÉLÉMENTS D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

II. PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES CYCLIQUES

III. PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES NON CYCLIQUES

IV. PRINCIPAUX TABLEAUX DE DOULEURS PELVIENNES AIGUËS

Objectif pédagogique

◗ Devant des algies pelviennes chez la femme, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

Les algies pelviennes aiguës et chroniques, qu’elles soient permanentes ou répétées à intervalles plus ou moins réguliers, sont une des causes les plus courantes de consultation en gynécologie. Elles sont difficiles à interpréter et à traiter : la douleur pelvienne peut révéler de très nombreuses affections de la sphère génitale, mais aussi des systèmes digestif, urinaire ou ostéoarticulaire. En outre, les algies pelviennes de la femme constituent fréquemment l’expression de conflits psychologiques somatisés dans cette zone pelvigénitale.

On distingue les douleurs chroniques faisant craindre une salpingite chronique, une endométriose… des douleurs aiguës faisant craindre une GEU, une torsion dannexe, une salpingite aiguë, une appendicite, voire une pyélonéphrite.

L’interrogatoire est l’élément essentiel pour différencier les douleurs d’origine organique des algies fonctionnelles et psychosomatiques. Il permettra d’orienter l’examen clinique et le choix judicieux des examens complémentaires.

I ÉLÉMENTS D’ORIENTATION DIAGNOSTIQUE

A Interrogatoire

Il permet d’identifier les deux principaux éléments d’orientation :

– l’intensité de la douleur : douleur aiguë, douleur chronique ;

– la périodicité de la douleur par rapport aux règles : syndrome prémenstruel, dysménorrhée, syndrome intermenstruel.

Les autres caractéristiques des douleurs sont précisées :

– l’allure évolutive, la position antalgique, l’efficacité de certaines classes d’antalgiques ;

– le siège, les irradiations ;

– le type : tiraillement, déchirures (torsion d’annexe), coup-de-poing, pesanteur ;

– les facteurs déclenchants : efforts, rapports sexuels (dyspareunie profonde), après un accouchement, un curetage (synéchies, endométrite), une intervention chirurgicale (adhérences) ;

– les signes d’accompagnement :

• urinaires : dysurie, brûlures mictionnelles,

• digestifs : troubles du transit, nausées, vomissements,

• dyspareunie : superficielle ou profonde,

• infectieux : fièvre, leucorrhées anormales, etc.

• troubles du cycle menstruel,

• troubles sexuels : hypo- ou anorgasmie, chute de la libido, etc.

• un contexte de conflit social, familial, professionnel, etc.

Les antécédents :

– familiaux : pathologie digestive, cancers familiaux, histoire gynécologique ;

– personnels :

• médicaux : hépatiques, urinaires, digestifs, médicaments, toxicomanie,

• chirurgicaux : appendicectomie, etc.

• gynécologiques : IST, salpingite, herpès génital, infertilité, etc. (contrôle régulier des FCV),

• obstétricaux : FCS, GEU, complications gravidiques et obstétricales, etc.

B Examen clinique

Il comporte l’examen général et l’examen gynécologique.

L’examen général comprend :

– l’âge ;

– le syndrome fébrile ;

– le contexte psychique ;

– l’abdomen :

• douleur, défense, contracture ?

• de l’hypochondre droit ± signe de Murphy, foie, vésicule, périhépatite,

• cadre colique (colite spasmodique),

• FID (appendicite), etc.

– les fosses lombaires : douleur à la pression ou à l’ébranlement des fosses lombaires, recherche d’un contact lombaire ;

– les douleurs ostéoarticulaires : douleur au niveau de la symphyse pubienne, colonne vertébrale, signe de Lassegue, etc.

L’examen gynécologique donne assez peu de renseignements dans les douleurs chroniques ; il est plus performant dans les douleurs aiguës. Il comprend :

– l’inspection de la vulve ;

– l’inspection (± examen) des glandes de Bartholin et de Skène ;

– sous speculum : col, glaire cervicale, vagin (tumeur, inflammation, infection), (FCV) ;

– un toucher vaginal :

• taille, position, douleur à la pression ou à la mobilisation de l’utérus, hypermobilité (déchirure des ligaments de l’utérus),

• au niveau des annexes (culs-de-sac latéraux du vagin), présence d’une masse, d’un empâtement, d’une douleur,

• au niveau du cul-de-sac de Douglas, présence d’une masse, d’un empâtement, d’une douleur, d’un nodule (endométriose),

• vaginisme ?

– ± un toucher rectal : renseignements proches de ceux du toucher vaginal (intérêt en cas de suspicion d’endométriose, de cancers et chez la jeune fille vierge).

C Examens complémentaires

Des examens sont réalisés en fonction du contexte et des éléments d’orientation :

– NFS, VS, CRP ;

– PV ;

– β hCG ;

– échographie pelvienne, etc.

II PRINCIPAUX TABLEAUX CLINIQUES DE DOULEURS PELVIENNES CHRONIQUES CYCLIQUES

La première question est : s’agit-il de douleurs périodiques, rythmées par les règles ?

Il existe trois principaux syndromes douloureux cycliques :

– le syndrome intermenstruel ;

– le syndrome prémenstruel ;

– les dysménorrhées (ou algoménorrhée).

A Syndrome intermenstruel

C’est la traduction clinique exagérée de l’œstrus ovarien (ovulation).

Sur le plan clinique, ce syndrome du 15^e jour comporte :

– une douleur :

• à titre de pesanteur pelvienne, plus souvent diffuse que latéralisée, irradiant vers la région lombaire, vers les cuisses, vers le périnée,

• d’intensité variable, est en règle modérée, n’imposant pas l’arrêt de l’activité,

• de durée limitée (un jour le plus souvent),

• rarement, pouvant correspondre à un ventre aigu ;

– une hémorragie intermenstruelle : l’hémorragie est liée à la chute des œstrogènes à l’ovulation :

• constante microscopiquement mais peut passer inaperçue cliniquement,

• peu abondante, souvent limitée à quelques gouttes,

• ne dure que quelques heures, ou au maximum 1 ou 2 jours ;

– un gonflement abdomino-pelvien :

Lexamen gynécologique ne révèle que les signes d’imprégnation œstrogénique au voisinage de l’ovulation : glaire cervicale claire (parfois striée de sang), filante, abondante, cristallisant en feuille de fougère.

Les examens complémentaires sont inutiles au diagnostic, tout au plus peut-on être amené, pour éliminer une autre étiologie dans les formes aiguës, à réaliser une échographie qui permettra de retrouver une lame liquidienne, rétro-utérine, hypoéchogène.

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