ITEM 25. Suites de couches pathologiques
Objectif :
Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couches : complications hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliques.
Questions comprenant de nombreuses pathologies :
■ l’HÉMORRAGIE DE LA DÉLIVRANCE : chaque étape est importante, n’en oubliez aucune, c’est une question de cours;
■ l’ENDOMÉTRITE AIGUË DU POST-PARTUM : y penser dans un dossier de fièvre du post-partum, en particulier si la patiente a fait une hémorragie de la délivrance et a donc eu une révision utérine. Pas d’aspiration en période septique à cause des risques de perforations et d’hémorragies, on ne le fait au besoin qu’après 48 heures d’antibiothérapie;
■ les PATHOLOGIES THROMBO-EMBOLIQUES : n’oubliez pas que la grossesse est un facteur de risque aggravé par la présence d’un second : une chirurgie pelvienne : la césarienne. Devant une endométrite qui résiste au traitement et donc reste fébrile après 48 heures, il faut évoquer l’abcès pelvien et la THROMBOPHLÉBITE PELVIENNE. La THROMBOPHLÉBITE CÉRÉBRALE est à évoquer systématiquement devant un tableau neurologique dans le post-partum;
■ les complications de la grossesse qui se révèlent dans le post-partum avec en particulier l’ÉCLAMPSIE et le HELLP syndrome;
■ le SYNDROME DE SHEEHAN est très rare, il faut l’évoquer en l’absence de montée laiteuse chez une patiente présentant une asthénie anormale (attention aux diagnostics différentiels psychiatriques) chez une femme ayant fait une hémorragie de la délivrance.
Conduite à tenir devant une hémorragie de la délivrance
Du point de vue obstétrical :
▸ mise en place d’un sac à sang gradué pour quantifier les pertes sanguines
▸ délivrance artificielle et révision utérine
▸ massage du globe utérin (globe de sécurité)
▸ sondage vésical à demeure
▸ révision du col et du vagin sous valves : sutures des déchirures et de l’épisiotomie
▸ SYNTOCINON® (ocytocine IV)
Du point de vue réanimatoire (anesthésiste) :
▸ mise en place d’un scope cardiotensionnel +++
▸ mise en place de deux voies veineuses de bon calibre
▸ patiente mise en Trendelenburg
▸ oxygénothérapie par voie nasale
▸ antibiothérapie prophylactique
▸ remplissage par ringer + vérification du bilan prétransfusionnel
▸ surveillance de la tolérance mater (pouls TA, Hb) et de l’efficacité du traitement (saignement) +++
▸ Bilan : NFS, plaquettes et coagulation
En cas de persistance de l’hémorragie :
Perfusion IVSE de PGE2 : sulprostone/NALADOR®.
En cas de résistance au Nalador® :
▸ soit radiologie interventionnelle (patiente stable, saignement modérée) : embolisation des artères utérines
▸ soit chirurgie (patiente instable, saignement important, pas radio-interventionnelle) :
♦ conservatrice : ligature des artères hypogastriques
♦ non conservatrice : hystérectomie d’hémostase (dernier recours)
▸ mesures réanimatoires associées : remplissage par macromolécules ± transfusion de culots globulaires iso-groupe et iso-Rhésus en fonction du taux d’hémoglobine et de la tolérance maternelle
▸ bilan d’hémostase complet (TP, TCA, NFS, PQ, fibrinogène, facteurs de la coagulation)
Diagnostics à évoquer devant une fièvre du post-partum
Complications infectieuses :
▸ endométrite aiguë
▸ galactophorite aiguë
▸ infection périnéale ou de cicatrice : abcès de paroi
▸ pyélonéphrite aiguë
Complications non infectieuses :
♦ montée laiteuse
♦ lymphangite mammaire
♦ phlébite du membre inférieur
♦ thrombophlébite pelvienne
Diagnostic d’une endométrite aiguë du post-partum
Endométrite aiguë du post-partum car :
▸ terrain : post-partum
▸ facteur de risque : hémorragie de la délivrance avec un geste endo-utérin, la révision utérine
▸ anamnèse :
♦ fièvre
♦ douleurs pelviennes
▸ examen clinique :
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