Chapitre 8 Agénésies dentaires

Agénésie de la deuxième prémolaire mandibulaire

Le traitement des agénésies dentaires qui touchent environ 5 % de la population demande au praticien de faire un choix difficile entre une solution de fermeture, principalement orthodontique, et une solution de remplacement de la dent manquante par une prothèse imposant un traitement pluridisciplinaire.

Toute solution n’est qu’un compromis et les critères de choix évoluent en fonction des avancées techniques tant prothétiques qu’orthodontiques.

Généralités

Fréquence

Selon Polder et al. [1], les agénésies sont plus fréquentes en Australie et en Europe qu’aux États-Unis. Elles touchent davantage les femmes que les hommes (1,37 femme pour 1 homme) et concernent principalement les dents de fin de série :

• les deuxièmes prémolaires mandibulaires (41 % des agénésies dents de sagesse exclues);

• les incisives latérales maxillaires (22,9 %);

• les deuxièmes prémolaires maxillaires (21,2 %).

Les agénésies peuvent être uni- ou bilatérales.

À la différence des autres agénésies, celle de l’incisive latérale est le plus souvent bilatérale.

Dans la majorité des cas (83 %), l’agénésie concerne une ou deux dents, mais certains patients présentent des agénésies multiples qui, dans 2,6 % des cas d’agénésie, touchent six dents ou plus.

Étiologies

Les agénésies sont liées le plus souvent à des facteurs génétiques à fort degré de pénétrance. Des mutations des gènes MSX1 et PAX9 ont été mises en évidence dans certains cas [2]. Cependant, le plus souvent, il n’y a pas d’étiologie précise mais peut-être une conjonction de plusieurs facteurs prédisposants (facteurs génétiques, anomalies de développement, troubles endocriniens, pathologies, traumatismes) [1].

Anomalies associées

Les agénésies sont associées parfois à :

• des inclusions canines, par perte du guidage par l’incisive latérale;

• des retards de développement surtout dans les cas d’agénésies multiples;

• des anomalies morphologiques des autres dents (microdontie) ou de la dent controlatérale (dent riziforme ou naine);

• des anomalies de structure.

Les agénésies multiples peuvent être associées à diverses anomalies génétiques qu’elles doivent faire rechercher.

Agénésie de l’incisive latérale

C’est l’agénésie qui pose le problème le plus délicat en raison de la situation de l’incisive latérale dans l’arcade et de son rôle fonctionnel et esthétique.

Critères de choix

Le praticien doit choisir entre :

• une solution dite de substitution par fermeture de l’espace d’agénésie, la canine jouant alors le rôle d’incisive latérale et la première prémolaire celui de canine;

• une solution de remplacement par un élément prothétique. La reconstruction prothétique est réalisée par une couronne implantoportée, un bridge collé, exceptionnellement un bridge conventionnel ou un bridge cantilever [3].

Plusieurs facteurs interviennent dans ce choix. Ils concernent :

• le patient;

• le contexte esthétique lié à la dysmorphose et la malocclusion associée;

• la morphologie de la canine;

• le caractère symétrique ou non de l’agénésie.

La solution par substitution nécessite le plus souvent un traitement orthodontique plus long mais elle est définitive dès la fin de l’adolescence [4, 5]. L’esthétique de fin de traitement peut être moins satisfaisante dans certains cas mais ne se dégrade pas avec le temps. Cette solution est, de plus, moins onéreuse.

La solution de remplacement fait appel à une équipe pluridisciplinaire. Le traitement orthodontique peut être plus court mais le traitement global, plus compliqué à gérer en raison de la phase prothétique et de ses impératifs, est plus long, l’attente avant la prothèse définitive pouvant, chez l’adolescent, s’étendre sur plusieurs années. Le résultat esthétique dépend de la qualité de la reconstruction prothétique et tend à se dégrader avec le temps (vieillissement différentiel entre la prothèse et les dents adjacentes). C’est une solution plus onéreuse et plus mutilante pour le système dentaire.

Esthétique faciale, dysmorphose et malocclusion associées

Ce sont aujourd’hui les principaux critères de choix.

Cas favorables à la solution de remplacement

Ce sont principalement les cas où la solution de substitution doit être évitée car :

• la rétraction incisive qu’elle entraîne est contre-indiquée en raison de :

– ses conséquences occlusales : ce sont en particulier les occlusions incisives en bout à bout où la rétraction incisive peut conduire à la perte du guide antérieur (figure 8.2);

– ses conséquences articulaires : en cas de dysfonction de l’ATM, la fermeture des espaces d’agénésie peut contribuer au verrouillage de la mandibule;

• la place disponible sur l’arcade est importante. Ceci concerne :

– les dysharmonies dentomaxillaires avec microdontie et diastèmes, fréquentes en cas d’agénésie,

– l’absence d’une autre dent sur le même secteur d’arcade (deuxième prémolaire agénésique, première molaire extraite, agénésies multiples),

– les traitements nécessitant une expansion maxillaire qui augmente le périmètre d’arcade déjà suffisant.

Fig. 8.1 Jeune patiente de 16 ans présentant une agénésie des incisives latérales dans un schéma squelettique et occlusal de classe III contre-indiquant une thérapeutique par substitution.

Fig. 8.2 Occlusion en bout à bout incisif : la fermeture des espaces d’agénésie entraînerait une occlusion inversée incisive.

Dans ces cas, la fermeture d’espace est difficile et les risques de rétraction excessive des incisives sont majorés.

Cas favorables à la solution de substitution

Ce sont tous les cas qui nécessitent des extractions ou une rétraction incisive :

• dysharmonies dentomaxillaires par excès;

• biproalvéolies;

• classes II squelettiques par prognathie maxillaire;

• profils convexes, avec un angle nasolabial fermé;

• hyperdivergences mandibulaires;

• déviations importantes du milieu maxillaire, en cas d’agénésie unilatérale. Pour Philip-Alliez et al. [5], elles peuvent nécessiter l’extraction de l’incisive controlatérale surtout si elle est de morphologie anormale, conduisant alors plutôt à un traitement de substitution.

Aspect de la canine

Classiquement, les canines de teinte trop saturée et trop foncée, et celles dont la forme se prête mal à la transformation (canines globuleuses, triangulaires ou dont la face vestibulaire est très convexe) sont des contre-indications aux thérapeutiques de substitution (figure 8.3).

Fig. 8.3 Morphologie de la canine défavorable à une coronoplastie par soustraction. Une facette esthétique semble préférable.

Cependant, les progrès des techniques de blanchiment et des facettes esthétiques permettent désormais d’obtenir un résultat très satisfaisant même dans ces cas difficiles.

Symétrie ou non de l’agénésie

Dans les cas d’agénésie unilatérale, la substitution unilatérale est rarement souhaitable car la présence de l’incisive controlatérale souligne la différence de morphologie entre la canine substituée et une véritable incisive. La réalisation d’une facette peut alors s’avérer nécessaire. Par ailleurs, ce type de traitement peut, dans certains cas, entraîner une déviation du point interincisif maxillaire.

Le traitement par substitution est choisi le plus souvent lorsque la nécessité d’extractions complémentaires permet de symétriser l’arcade et le sourire en extrayant l’incisive latérale présente.

Thérapeutique précoce

Lorsque l’agénésie de l’incisive latérale est diagnostiquée précocement, il est souhaitable, quelle que soit la solution thérapeutique retenue à long terme, de faire évoluer la canine en position d’incisive latérale en pratiquant l’avulsion de l’incisive temporaire (figure 8.4).

Fig. 8.4 Agénésie des incisives latérales dépistée précocement. A et B. Photographie endobuccale et radiographie panoramique de début de traitement C. Photographie endobuccale montrant l’évolution des canines en position d’incisive latérale après extraction des dents temporaires (cas du Dr Sampeur).

En cas de substitution, la canine évolue alors à sa place définitive minimisant les déplacements orthodontiques nécessaires. En cas de remplacement prothétique, la canine maintient de l’os dans la région du futur implant et son déplacement distal ultérieur créera un volume osseux suffisant.

Solution de substitution : fermeture de l’espace d’agénésie

Avantages et inconvénients

Cette solution présente, comme nous l’avons vu, plusieurs avantages :

• elle assure la compensation définitive de l’agénésie dès l’adolescence [4] uniquement par un traitement d’orthodontie;

• elle est relativement économe en tissu dentaire (simple coronoplastie le plus souvent);

• elle évite la prothèse, excepté quand la morphologie de la canine impose la réalisation d’une facette;

• elle donne pleine satisfaction au patient sur le plan esthétique : en effet Robertsson et Mohlin [6] ont montré que 93 % des patients étaient satisfaits du résultat esthétique en cas de substitution contre seulement 65 % en présence de prothèse de remplacement. Cependant l’étude relativement ancienne n’inclut pas les restaurations implanto-portées;