Chapitre 1 Anomalies sagittales

Marie-José Boileau, Maud Sampeur, Anne Marie Duhart, Kamar El Amrani, Étienne Bardinet

Caractérisées par un décalage antéropostérieur des bases ou des arcades maxillaires et mandibulaires entre elles, ces dysmorphoses et malocclusions représentent la plus grande partie des anomalies traitées en orthopédie dentofaciale.

Même si, pour des raisons didactiques, elles sont présentées de manière indépendante, elles sont indissociables des anomalies verticales et transversales qui les accompagnent et constituent des éléments majeurs de leur tableau clinique, essentiels dans leur prise en charge thérapeutique.

Ces anomalies sont extrêmement polymorphes et le critère de classement habituellement retenu – la classe d’Angle qui désigne le décalage occlusal observé – n’est que le reflet de l’association du décalage squelettique et des compensations alvéolaires qui se sont, ou non, exprimées en fonction de l’environnement musculaire et fonctionnel.

Par souci de simplicité et pour éviter les répétitions, cette classification a été adoptée dans ce chapitre qui évoque successivement les classes II division 1, les classes II division 2 et les classes III. Les anomalies alvéolaires sagittales constituant des éléments de ces différentes malocclusions ont donc été traitées conjointement, seules les biproalvéolies font l’objet d’un paragraphe spécifique en fin de chapitre.

Classes II division 1 ¹

Ce sont les malocclusions sagittales les plus fréquentes. Caractérisées le plus souvent par un contexte dysfonctionnel marqué, elles s’accompagnent d’un préjudice esthétique variable, selon les formes cliniques, lié le plus souvent à une position rétrusive du menton et à des positions labiales anormales.

La projection des incisives maxillaires les expose à des risques accrus de traumatisme, justifiant ainsi la prise en charge précoce de cette malocclusion.

Définitions

Selon la définition d’Angle [1], les malocclusions de classe II se caractérisent par une position distale de l’arcade mandibulaire par rapport à sa position normale, l’arcade maxillaire étant prise comme référence. Ainsi, la première molaire mandibulaire s’engrène avec la première molaire maxillaire en arrière de sa position normale (classe II molaire) et la canine mandibulaire est en distoclusion (classe II canine).

Les classes II division 1 présentent une arcade maxillaire étroite, allongée, avec des incisives protrusives en relation avec des dysfonctions labiales et une tendance à l’obstruction nasale.

Aujourd’hui, la définition la plus commune des classes II division 1 retient les critères occlusaux : distoclusion de l’arcade mandibulaire, quelle que soit son amplitude, et augmentation du surplomb incisif.

Au niveau squelettique, les classes II division 1 sont associées dans la majorité des cas à une classe II squelettique de Ballard (figure 1.1) due à:

Cependant certains patients ont une classe II division 1 occlusale dans un contexte squelettique de classe I. Il s’agit alors d’une proalvéolie maxillaire ou d’une rétro-alvéolie mandibulaire totales. Lorsque ces anomalies alvéolaires sont limitées à la région incisive, l’occlusion des secteurs latéraux est en classe I.

Spécificités des classes II division 1

Dysharmonies de croissance avec insuffisance du potentiel de croissance mandibulaire

Comme dans le cas précédent, mais à un degré moindre, l’insuffisance de croissance antéropostérieure de la mandibule ne permet pas de rattraper le décalage maxillomandibulaire initial.

Elle peut être due au potentiel de croissance insuffisant de la mandibule ou à une direction de croissance verticale défavorable.

L’estimation du type et du potentiel de croissance repose pour différents auteurs sur l’analyse de la morphologie mandibulaire :

• caractères structuraux de Bjork (cf. tome 1, p. 57) : la prévision du type de croissance de Bjork [3] est basée sur l’analyse de huit caractères structuraux de la mandibule. Certains signes permettent de dépister ainsi les rotations postérieures, dont la résultante de croissance plutôt verticale et le faible potentiel de croissance condylienne sont défavorables dans les classes II squelettiques (figure 1.4A);

• détermination du potentiel de croissance condylienne selon Delaire [in 2] : il utilise lui aussi la morphologie mandibulaire afin d’évaluer le potentiel de croissance qu’il différencie bien de la direction de croissance. La figure 1.4B reprend les signes d’un potentiel auxologique insuffisant, défavorable dans les classes II.

Fig. 1.4 Morphologie mandibulaire et signes prédictifs d’une rotation postérieure de la mandibule (A) et d’un potentiel auxologique insuffisant selon Delaire (B).

Source : fig. 1.4B d’après Patti A. Traitement des classes II de la prévention à la chirurgie. Paris : Quintessence International; 2010.

Étiologies fonctionnelles

De nombreuses classes II division 1 ont une étiologie principalement fonctionnelle. Diverses dysfonctions et parafonctions peuvent contribuer à leur apparition et à leur aggravation. Sans reprendre ici leur rôle dysmorphogénétique (détaillé dans le tome 1, p. 43), il faut rappeler les points suivants.

Ventilation nasale

Elle intervient par différents mécanismes :

• l’adaptation céphalique en extension favorise l’ouverture de l’angle de la base du crâne et la rotation postérieure de la mandibule;

• la position basse de la langue et la réduction des sollicitations ventilatoires au niveau de l’étage nasal induisent un hypodéveloppement transversal du maxillaire qui secondairement limite la croissance antéropostérieure de la mandibule;

• l’inocclusion labiale enfin, par rupture du contact bilabial, supprime des informations extéroceptives et proprioceptives nécessaires, selon Deffez [in 4], au positionnement sagittal de la mandibule, au repos et lors de la déglutition, ainsi qu’à sa croissance.

Mastication

L’insuffisance de mastication contribue à l’hypodéveloppement transversal du maxillaire et réduit les sollicitations de la croissance antéropostérieure de la mandibule. Kolf [4] constate ainsi dans les classes II division 1 une réduction de la composante propulsive des mouvements de latérodiduction. La mandibule ne s’avance pas, ou peu, lors des déflections latérales du cycle masticateur réduisant les stimuli de croissance sagittale des condyles mandibulaires.

Déglutition atypique et troubles de succion (figure 1.5)

La pulsion linguale antérieure lors de la déglutition tend à augmenter la croissance du maxillaire vers l’avant et contribue largement à l’allongement de l’arcade maxillaire ainsi que par la réduction de son diamètre transversal.

Fig. 1.5 Modifications de l’arcade maxillaire et classe II division 1 chez un jeune garçon présentant une interposition linguale antérieure.

A et B. Photographies exobuccales. C à E. Photographies endobuccales montrant les modifications de l’arcade maxillaire.

La succion digitale provoque une bascule du plan palatin vers le haut et l’avant, une forte réduction du développement transversal et un allongement de l’arcade maxillaire.

Déséquilibres labiolinguaux

• Langue:

– en position haute et antérieure, elle participe au développement d’une classe II division 1 par son action sur la partie antérieure de l’arcade. Elle favorise aussi la proalvéolie maxillaire;

– de faible volume, elle entraîne souvent une réduction de la longueur mandibulaire.

• Lèvres:

– une hypotonie de la lèvre supérieure autorise la proalvéolie des incisives maxillaires;

– une hyperactivité de la lèvre inférieure induit une rétro-alvéolie mandibulaire aggravant le surplomb.

Ces anomalies de l’équilibre labiolingual au repos et lors des fonctions sont responsables de l’absence de compensations alvéolaires antérieures que l’on observe dans les classes II division 1 d’étiologie fonctionnelle, caractérisées par un surplomb très augmenté.

Verrous occlusaux

Certaines conditions occlusales limitent les possibilités de déplacements mandibulaires vers l’avant, freinant ainsi l’expression du potentiel de croissance. Ce sont principalement:

• la supraclusion incisive (figure 1.6A) : au blocage mécanique qu’elle constitue s’ajoute, surtout lorsque les incisives mandibulaires sont en contact avec la muqueuse palatine, une composante réflexe d’évitement de ce contact qui tend à ramener la mandibule en arrière;

• la vestibuloversion des incisives mandibulaires (figure 1.6B) : elle peut induire un contact précoce avec les incisives maxillaires qui freinent la croissance mandibulaire, surtout dans les cas de supraclusion associée;

• le verrou canin (figure 1.6C) : il résulte de la différence de forme et de dimension transversale des deux arcades liée à l’allongement et à la contraction de l’arcade maxillaire sous l’effet des dysfonctions et des parafonctions;

• la mésiorotation des premières molaires (figure 1.6D) : fréquente dans cette malocclusion, elle participe au verrouillage de la mandibule comme certaines dystopies;

• la courbe de Spee;

• l’endo-alvéolie maxillaire.

Fig. 1.6 Différents types de verrous occlusaux dans les classes II division 1.

A. Supraclusion incisive. B. Proalvéolie incisive mandibulaire. C. Verrou canin. D. Mésiorotation de la molaire maxillaire.

Séméiologie clinique des classes II division 1

Comme nous l’avons déjà signalé, le tableau clinique de cette malocclusion est très variable d’un sujet à l’autre selon les formes cliniques, les dysfonctions et les anomalies verticales associées. D’une manière générale, l’hyperdivergence mandibulaire accentue les signes de classe II, alors que l’hypodivergence tend à les atténuer grâce à la forme de la symphyse et à sa projection.

Examen clinique exobuccal

La classe II division 1 se révèle essentiellement à l’examen clinique de profil. Elle est caractérisée par deux éléments essentiels:

• la convexité générale du profil qui traduit le décalage squelettique;

• la perturbation des relations labiales en rapport avec le trouble occlusal et les dysfonctions associées.

Évaluation du décalage squelettique

Plusieurs signes doivent être analysés:

• la forme générale du profil et l’orientation du profil nasomentonnier:

– la convexité faciale est le signe pathognomonique des classes II squelettiques (cf. figures 1.1 et 1.2),

– le profil sous-nasal, fortement oblique en bas et en arrière, peut être convexe ou plat et fuyant (figure 1.7), avec un menton le plus souvent rétrusif,

– lorsque la classe II division 1 est associée à une classe I squelettique, la convexité est plus faible et les relations nez–menton sont moins perturbées (figure 1.8);

• la situation de la lèvre supérieure et du menton par rapport aux plans frontaux:

– elle permet d’évaluer l’importance du décalage mais donne aussi une indication sur son origine maxillaire ou mandibulaire (figure 1.9),

– de même, lorsque la position des lèvres n’est pas perturbée par un trouble fonctionnel, l’écart labial reflète le décalage occlusal et squelettique (figure 1.10);

• la profondeur faciale : elle contribue à l’évaluation de la participation maxillaire au décalage;

• la distance cervicomentonnière : elle complète l’analyse de la position du menton dans le visage. Elle est diminuée dans les classes II par rétrognathie mandibulaire. Cette réduction est aggravée par l’hyperdivergence mandibulaire (cf. figure 1.7A).

Fig. 1.7 Forme du profil sous-nasal.

A. Convexe. B. Plat mais rétrusif.

Fig. 1.8 Classe II division 1 dans un contexte squelettique de classe I.

Fig. 1.9 Décalage entre la lèvre supérieure et le menton montrant une classe II squelettique sévère à participation maxillaire et mandibulaire.

Fig. 1.10 Décalage sagittal entre les deux lèvres reflétant le décalage occlusal.

Morphologie et relations labiales

La posture labiale est le plus souvent le reflet des anomalies alvéolaires et des dysfonctions associées à cette malocclusion. Sur le plan esthétique, la position des lèvres influence fortement le plan de traitement, en particulier par leur nécessaire équilibre avec le nez et le menton.

Lèvre supérieure

Elle est plus ou moins courte. Son inclinaison, le plus souvent en bas et en avant, dépend de celle de l’incisive maxillaire qui la supporte.

Son recul lors de la correction du surplomb, surtout lorsqu’une thérapeutique de distalisation de l’arcade maxillaire est associée, peut dans certains cas induire un déséquilibre esthétique avec le nez, par ouverture de l’angle nasolabial, et avec le menton. Chez l’hypodivergent, il contribue ainsi au creusement du profil nasomentonnier lors de la thérapeutique.

Son inclinaison initiale, l’évolution du nez lors de la croissance et l’influence du traitement doivent être soigneusement évaluées avant de valider une proposition thérapeutique. C’est un critère décisionnel important dans les choix thérapeutiques des classes II division 1 même si l’estimation de ces évolutions, très variables selon les individus, est délicate et incertaine.

Lèvre inférieure

Selon ses relations avec l’incisive maxillaire, elle adopte des positions très différentes.

Lorsqu’elle repose sur le bord inférieur de l’incisive maxillaire versée, elle est projetée en avant, complétant la biprochéilie.

Cependant, lorsque le surplomb est très important, elle peut s’insinuer sous les incisives maxillaires en situation de rétrochéilie sévère. Chez l’hypodivergent, cette position accentue le déséquilibre esthétique avec l’éminence mentonnière.

On notera aussi la profondeur du sillon labiomentonnier et l’hyperactivité ou non de la lèvre inférieure dans cette région.

Relations labiales

Les positions labiales précédentes sont aussi fortement influencées par l’activité fonctionnelle des lèvres. Toutes ces relations anormales perturbent l’esthétique du profil nasomentonnier.

Ricketts [in 5] décrit ainsi cinq types de relations labiales différentes dans les classes II division 1 en fonction de la position des lèvres mais aussi de l’activité labiomentonnière qu’elle traduit:

• une brièveté des lèvres qui découvrent les incisives supérieures en proalvéolie (figure 1.11A);

• une tension labiale pour assurer la fermeture buccale (figure 1.11B);

• une contraction du muscle mentonnier pour élever la lèvre inférieure et assurer la fermeture buccale (figure 1.11C);

• une interposition ou une aspiration de la lèvre inférieure sous les incisives maxillaires (figure 1.11D);

• une contraction sous-Iabiale liée à l’hyperactivité de la lèvre inférieure (figure 1.11E).

Fig. 1.11 Relations labiales dans les classes II division 1 selon la classification de Ricketts.

A. Brièveté des lèvres. B. Tension labiale. C. Activité mentonnière. D. Interposition ou aspiration de la lèvre inférieure. E. Contracture sous-labiale

L’analyse de ces relations est importante lors du plan de traitement en raison de leur impact esthétique actuel et post-thérapeutique et pour leur prise en charge myofonctionnelle.

Évaluations complémentaires

À côté de ces deux éléments fondamentaux, l’examen clinique de profil étudie aussi:

• la forme du nez:

– l’importance du nez traduit le développement du cartilage nasal et donne une indication sur le potentiel de croissance maxillaire. Les classes II par prognathie maxillaire ont souvent un nez important. Compte tenu de sa croissance tardive, il est nécessaire d’observer la pyramide nasale des parents pour évaluer la croissance future de celle du patient,

– à l’opposé, en cas d’insuffisance ventilatoire, il peut être petit,

– de plus, une orientation de la columelle en haut et en avant augmente l’ouverture de l’angle nasolabial et donc les risques esthétiques lors du recul maxillaire;

• la forme du menton:

– elle peut, en effet, masquer partiellement ou, au contraire, souligner la rétrognathie mandibulaire. Elle influence fortement la forme et l’esthétique du profil nasomentonnier après correction des décalages squelettique et occlusal,

– là encore, une évaluation de l’impact de la croissance résiduelle et du traitement est nécessaire afin d’optimiser les choix thérapeutiques;

• la dimension verticale:

– l’examen clinique doit rechercher tous les signes de dysmorphoses verticales associées (hypo- ou hyperdivergence mandibulaires) pour leur impact sur l’étiologie de la classe II, son évolution et son tableau clinique (figure 1.12; cf. tome 1, p. 7),

– pour Kolf [4], face à une hyperdivergence mandibulaire, l’augmentation de l’étage inférieur de la face antérieure doit évoquer plutôt une étiologie fonctionnelle ventilatoire, alors que la réduction de la hauteur faciale postérieure serait une indication de malformation avec, ainsi, un risque de faible potentiel de croissance mandibulaire.

Fig. 1.12 Influence de la divergence sur les répercussions esthétiques de la classe II.

L’examen exobuccal de face confirme cette analyse verticale et évalue la symétrie du patient. Le sourire est perturbé par la projection des incisives et l’étroitesse de l’arcade maxillaire (figure 1.13).

Fig. 1.13 Incidence de la projection des incisives et de l’étroitesse antérieure de l’arcade maxillaire sur le sourire.

Examen clinique endobuccal

Forme des arcades (figure 1.14)

• Arcade maxillaire : allongée, en forme de V, elle est étroite, surtout dans sa partie antérieure. Cette insuffisance de développement transversal peut concerner l’arcade mais aussi dans certains cas la base maxillaire.

• Arcade mandibulaire : en forme de U, elle est plus large dans sa partie antérieure que l’arcade maxillaire. Elle est souvent courte.

Fig. 1.14 Discordance de forme entre les arcades maxillaire en V et mandibulaire arrondie.

Cette discordance transversale des arcades, comme nous l’avons déjà signalé, limite l’expression de la croissance mandibulaire.

Relations occlusales

Dans le sens antéropostérieur (figure 1.15)

Ce sont des relations de classe II plus ou moins sévères selon les cas. Le décalage sagittal doit être quantifié:

• au niveau des premières molaires, en précisant aussi la part de mésiorotation de la molaire dans le décalage observé et leur inclinaison mésiodistale;

• au niveau des canines, où la classe II canine est souvent plus sévère que la classe II molaire en relation avec une courbe de Spee accentuée;

• au niveau des incisives, où la comparaison du surplomb avec le décalage molaire et l’inclinaison axiale des incisives maxillaires et mandibulaires mettent en évidence l’existence ou non de compensations alvéolaires antérieures et leur importance.

Fig. 1.15 Relations occlusales de classe II division 1 en denture mixte (A) et adolescente (B).

Dans le sens transversal (figure 1.16)

En intercuspidation maximale, tous les types d’occlusions transversales peuvent être retrouvés dans les classes II division 1:

• occlusion transversale normale;

• occlusion inversée uni- ou bilatérale (figure 1.16A);

• occlusion exagérée uni- ou bilatérale : syndrome de Brodie (figure 1.16B).

Fig. 1.16 Perturbations des relations occlusales transversales. A. Occlusion inversée unilatérale. B. Occlusion exagérée : syndrome de Brodie. C. Endo-alvéolie maxillaire verrouillant la mandibule.

Ces relations transversales anormales, quel que soit leur type, s’accompagnent le plus souvent d’un verrouillage occlusal de la mandibule qui freine l’expression de sa croissance.

Face à une forme unilatérale, l’examen en relation centrée ou repos permet d’évaluer l’existence d’une latérodé-viation associée.

Lorsque l’occlusion est normale en intercuspidation maximale, la concordance des arcades en classe I doit être vérifiée par une propulsion mandibulaire ou sur les modèles.

Cette analyse des relations occlusales transversales est complétée par l’observation de l’orientation des procès alvéolaires. L’endo-alvéolie maxillaire est fréquente dans cette malocclusion, en relation avec les troubles de succion (figure 1.16C).

Dans le sens vertical (figure 1.17)

Les relations occlusales verticales antérieures sont, elles aussi, très variées:

• recouvrement normal;

• infraclusion incisive : le plus souvent en relation avec une dysfonction ou une parafonction, elle peut aussi traduire un trouble vertical squelettique associé et s’étend alors postérieurement au-delà des canines (figure 1.17A);

• supraclusion incisive qui contribue au verrouillage antérieur de la mandibule. Les incisives mandibulaires peuvent entrer en contact avec le cingulum des incisives maxillaires ou avec la muqueuse palatine (figure 1.17B). La courbe de Spee, souvent marquée, est alors une composante de cette malocclusion. Elle constitue un verrou occlusal pour la croissance mandibulaire.

Fig. 1.17 Anomalies occlusales verticales associées.

A. Infraclusion incisive. B. Supraclusion incisive.

Le plan d’occlusion est fréquemment orienté en bas et en avant.

Problèmes dentaires associés

Ils interviennent de manière importante sur les choix thérapeutiques dans ces malocclusions.

Ce sont principalement:

• la dysharmonie dentomaxillaire qui est souvent masquée au maxillaire par la proalvéolie et qui peut l’être aussi à la mandibule quand une compensation alvéolaire existe. Elle modifie l’approche thérapeutique des classes II division 1 surtout quand elle impose des extractions;

• les agénésies et les inclusions.

Évaluation musculaire et examen clinique fonctionnel

Sangle élévatrice et abaisseurs

Les caractéristiques musculaires dans les classes II division 1 sont très variables selon les individus en fonction de la typologie squelettique associée. La musculature élévatrice est ainsi plus développée et plus puissante chez les sujets hypodivergents que chez les hyperdivergents.

À divergence égale cependant, on constate que les patients présentant une classe II division 1 ont une musculature élévatrice moins efficace et moins puissante que ceux en classe I. À côté de cette relative faiblesse des élévateurs en intercuspidation maximale, Pancherz, Bakke et d’autres auteurs [in 6] notent un déséquilibre entre les masséters et les temporaux en faveur de ces derniers.

De plus, certains auteurs, tels Moyers et Pancherz [in 6], enregistrent dans les classes II une augmentation de l’activité posturale du temporal postérieur. Ingervall et Bitsanis [in 6] observent au repos une augmentation de l’activité des sus-hyoïdiens. Cette activité importante des rétropulseurs contribue à la position rétrusive et au déficit de croissance sagittale de la mandibule.

Examen clinique fonctionnel ²

Il met le plus souvent en évidence un déséquilibre labiolingual ainsi que la présence et la sévérité des dysfonctions ou parafonctions déjà décrites comme étiologies de cette malocclusion:

• ventilation buccale;

• déglutition atypique;

• mastication dysfonctionnelle;

• troubles de succion (doigt, lèvre, tétine …).

Examens complémentaires céphalométriques

Observations de la téléradiographie

Elle permet d’évaluer:

• le potentiel et le type de croissance d’après les caractères structuraux;

• la présence d’un encombrement pharyngé;

• la position de la langue et son volume;

• la position des lèvres.

Analyses céphalométriques (figure 1.18)

Elles affinent le diagnostic et quantifient les anomalies observées, en particulier:

• le décalage squelettique maxillomandibulaire (figure 1.18A). La classe II squelettique, associée à la majorité des classes II division 1, et sa sévérité sont révélées par l’augmentation:

– de l’angle ANB supérieur à 4°,

– des distances AoBo (> 2 mm) et A’B’,

– de la convexité faciale supérieure à 4 mm;

• les participations respectives du maxillaire et de la mandibule au décalage antéropostérieur (figure 1.18B) : elles sont évaluées grâce à l’augmentation de l’angle SNA et des mesures maxillaires (profondeur maxillaire, longueur maxillaire.) en cas de prognathie maxillaire ou à la réduction de l’angle SNB et des dimensions mandibulaires en cas de rétrognathie mandibulaire;

• la morphologie basicrânienne et sa contribution à la classe II (figure 1.18C). Les prédispositions basicrâniennes peuvent être évaluées notamment par³:

– la diminution de la déflexion crânienne (27° ± 3),

– l’augmentation de la distance Po–Ptv (39 mm ± 3),

– l’augmentation de la longueur crânienne antérieure CC–Na (55 mm ± 3),

– l’ouverture de l’angle BaSNa;

• les anomalies squelettiques verticales associées;

• les relations dentosquelettiques : les analyses confirment l’importance de la proalvéolie maxillaire le plus souvent et évaluent la rétro-alvéolie ou la proalvéolie mandibulaire associée. Elles permettent aussi d’observer et de quantifier l’orientation en bas et en avant du plan d’occlusion et le développement vertical des procès alvéolaires.

Fig. 1.18 Principales mesures céphalométriques utilisées pour le diagnostic des classes II.

Évaluations du décalage maxillomandibulaire (A), des participations maxillaire et mandibulaire (B), et de la participation basicrânienne (C).

Spécificités évolutives des classes II division 1

Comme nous l’avons indiqué, l’évolution spontanée des malocclusions de classes II division 1 est très variable en fonction:

• du type de croissance et de la quantité de croissance résiduelle;

• de la disparition des dysfonctions associées.

En outre, à côté des risques parodontaux, liés au contact dentomuqueux entre les incisives mandibulaires et la région rétro-incisive maxillaire en cas de supraclusion et de surplomb marqués, les malocclusions de classe II division 1 présentent deux risques évolutifs importants:

• le risque de lésion des incisives maxillaires en cas de traumatisme : il augmente avec l’amplitude du surplomb. Selon la méta-analyse de Nguyen et al. [7], les sujets présentant un surplomb supérieur à 3 mm ont environ deux fois plus de risque d’atteinte des incisives maxillaires que ceux dont le surplomb est inférieur;

• le risque de syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) : la rétrognathie mandibulaire est un facteur prédisposant au SAHOS. La mandibule trop distale n’offre pas un amarrage suffisant à la langue qui en position de décubitus ou en cas de baisse du tonus musculaire peut basculer vers l’arrière.

Approche thérapeutique des classes II division 1

La thérapeutique de cette malocclusion dépend de ses formes cliniques très diverses et en particulier du contexte squelettique vertical et de la croissance.

Objectifs thérapeutiques

Objectifs squelettiques

Dans les classes II division 1 liées à une classe II squelettique, l’amélioration esthétique nécessite le plus souvent une avancée de la mandibule.

En période de croissance, l’objectif squelettique est donc de réduire ou de corriger le décalage basal antéropostérieur par la croissance mandibulaire.

Pour cela, en fonction de l’âge et de la phase de traitement, il faut:

• favoriser une croissance mandibulaire harmonieuse:

– par une action préventive sur les fonctions,

– en levant les verrous fonctionnels et occlusaux [8] s’ils existent,

– en renforçant la musculature surtout élévatrice;

• stimuler et réorienter la croissance mandibulaire en propulsant la mandibule et en déchargeant le condyle;

• contrôler les égressions molaires et l’orientation du plan d’occlusion afin de favoriser une rotation antérieure de la mandibule.

Lorsque la croissance est terminée ou que sa direction est très défavorable, la classe II squelettique, en fonction de sa sévérité, est traitée par chirurgie orthognathique ou n’est pas prise en charge. Dans ce dernier cas, le traitement consiste à rétablir la classe I occlusale par compensation alvéolaire.

Objectifs dentosquelettiques

Comme dans toute malocclusion, l’objectif principal est le rétablissement d’un guide incisivocanin fonctionnel dans le respect du parodonte et de l’esthétique faciale. L’occlusion terminale est en classe I ou exceptionnellement en classe II thérapeutique.

Ces trois objectifs ne sont pas toujours compatibles et nécessitent parfois des compromis, surtout lorsque la croissance mandibulaire ne réduit pas suffisamment le décalage squelettique.

Les objectifs de repositionnement des incisives mandibulaires et maxillaires doivent intégrer la compensation de ce décalage squelettique résiduel et son évolution.

L’harmonisation des relations transversales et la correction des anomalies verticales associées à la classe II division 1 occlusale sont essentielles pour l’accomplissement des objectifs squelettiques et la stabilité du traitement.

Objectifs esthétiques

Le traitement doit améliorer ou préserver l’esthétique faciale. Dans les malocclusions de classe II division 1, il existe deux risques esthétiques majeurs liés à la réponse de croissance et, comme nous l’avons déjà vu, à la correction du surplomb:

• obtenir en fin de traitement un profil sous-nasal concave;

• obtenir un profil plat, mais fortement rétrusif.

Profil sous-nasal trop concave

Ce risque est surtout marqué chez les hypodivergents dont le menton est en général bien dessiné, atténuant le décalage squelettique. La concavité du profil sous-nasal liée à cette typologie est souvent masquée par le contact de la lèvre inférieure sur le bord libre projeté de l’incisive maxillaire. La correction du surplomb incisif par rétraction des incisives maxillaires entraîne alors un recul des deux lèvres par rapport au nez et au menton révélant un profil sous-nasal concave disgracieux. Il en est de même en cas de décalage sagittal marqué entre les deux lèvres.

L’avancée mandibulaire orthopédique ou chirurgicale évite ce risque mais peut s’accompagner d’un menton trop protrusif qui peut être secondairement réduit par génioplastie (cf. tome 1, p. 210).

Profil plat rétrusif

Lorsque la réponse de croissance mandibulaire est insuffisante, la correction du surplomb aplatit le profil sous-nasal, ouvre l’angle sous-nasal mais ne peut redresser le profil qui demeure fuyant.

Moment du traitement

L’élaboration du plan de traitement repose sur les principes décrits dans le tome 1 (cf. tome 1, p. 60). Il envisage successivement la prise en charge des problèmes fonctionnels, du décalage squelettique et des anomalies dento-alvéolaires et dentaires associées (figure 1.19).

Fig. 1.19 Arbre décisionnel concernant les thérapeutiques orthopédiques dans les classes II division 1.

Traitement précoce en deux phases ou traitement tardif en une phase

L’importance des étiologies fonctionnelles et les risques de traumatismes des dents antérieures conduisent fréquemment dans les classes II division 1 à une prise en charge précoce orthopédique et fonctionnelle. Cette première phase orthopédique est généralement suivie d’une phase orthodontique en denture permanente qui corrige les problèmes dentaires et parfait les relations occlusales. Cette approche thérapeutique en deux phases fait l’objet de nombreuses controverses.

Si les principales études randomisées [⁹^–¹⁸] des traitements précoces des classes II division 1 montrent [19, 20] l’efficacité de méthodes orthopédiques sur la réduction du décalage squelettique pendant cette phase, elles ne mettent en évidence aucune différence significative au niveau du décalage squelettique final, de la qualité de l’occlusion, de la fréquence des extractions ou du recours à la chirurgie orthognathique entre les résultats des traitements en deux phases et ceux des traitements en une phase, plus tardifs. La durée totale du traitement est augmentée dans les traitements en deux phases.

On peut reprocher [21] à ces études les critères de sélection utilisés, relativement imprécis (surplomb, classe molaire, classe II squelettique), qui peuvent recouvrir des dysmorphoses et des malocclusions très différentes. De plus, la randomisation ne permet pas de prendre en compte les indications spécifiques des différents appareils. Enfin, l’évaluation des résultats obtenus n’intègre pas l’esthétique du profil en fin de traitement.

Pendant la phase orthopédique, les enfants traités présentent une réduction significative du décalage squelettique liée à l’action des appareils sur la croissance maxillaire (forces extra-orales) ou mandibulaire (activateurs).

Soixante-quinze pour cent des patients de l’étude de Caroline du Nord (États-Unis) présentent, après la phase orthopédique, des modifications favorables ou très favorables contre seulement 25 % dans le groupe témoin. La variabilité individuelle des modifications observées est très importante dans les deux groupes sans qu’il soit possible d’identifier des facteurs prédictifs du type d’évolution.

Le taux de croissance mandibulaire augmente pendant la phase de traitement orthopédique mais redevient ensuite inférieur à la normale. Cet effet « rebond » observé dans de nombreuses études laisse penser qu’il est difficile de modifier durablement la quantité de croissance mandibulaire.

Les corrections occlusales obtenues pendant la phase orthopédique sont l’association d’effets squelettiques maxillaires et mandibulaires et d’effets dento-alvéolaires. La récidive est majoritairement dento-alvéolaire. Les traitements les plus stables sont ceux où les effets squelettiques sont importants [22].

De plus, la gestion de la période de surveillance entre les deux phases est critique. Elle doit, en effet, maintenir les résultats favorables de la phase orthopédique. Une instabilité occlusale (denture mixte abrasée ou présentant des dents absentes) favorise la récidive après orthopédie et une contention active est alors nécessaire.