77 Un infarctus artériel est l’atteinte ischémique partielle ou complète d’un territoire artériel cérébral. Le territoire de l’artère cérébrale moyenne (artère sylvienne) est le plus souvent concerné. Le terme d’hémorragie cérébrale (HC) concerne les hémorragies intraparenchymateuses, excluant les hémorragies méningées (sous-arachnoïdiennes), les hématomes sous-duraux et les hématomes extraduraux. Nous nous limiterons ici aux hémorragies cérébrales spontanées, excluant celles d’origine traumatique. Parmi les thromboses veineuses cérébrales, on distingue les thromboses des sinus intracrâniens (sinus longitudinal supérieur, sinus transverses, sigmoïdes…), les plus fréquentes, des thromboses des veines cérébrales profondes et des petites veines corticales. L’apparition aiguë d’un signe neurologique focal doit faire évoquer le diagnostic d’infarctus ou d’hémorragie cérébrale. Si la présentation la plus fréquente reste une hémiparésie/hémiplégie aiguë, le tableau clinique peut être moins spécifique (atteinte isolée des nerfs crâniens), en particulier dans les infarctus artériels de la fosse postérieure et chez les nourrissons. Les crises convulsives à la phase aiguë ne sont pas rares en cas d’hémorragie cérébrale, mais aussi en cas d’infarctus cérébral chez les nourrissons. Ainsi, devant toute crise épileptique avec déficit moteur constaté en post-critique, notamment chez un enfant non connu comme épileptique et avec une crise brève, l’interrogatoire soigneux permettra de vérifier si ce déficit moteur préexistait ou non à la crise. Les céphalées sont également fréquentes à la phase aiguë des AVC de l’enfant. Les enfants avec thrombose veineuse cérébrale (TVC) présentent des tableaux différents, parfois peu spécifiques : symptomatique ou non, éventuellement associée à un infarctus parenchymateux (par engorgement), à une hypertension intracrânienne (HIC). Ainsi, on observe associés à des degrés divers des signes d’HIC (altération de la vigilance, céphalées, vomissements, flou visuel, diplopie), des signes déficitaires focaux en cas d’infarctus veineux associé, des crises d’épilepsie et des symptômes liés à la cause de la thrombose (fièvre, signes généraux en cas d’infection). La thrombose peut être aussi asymptomatique, découverte lors du bilan d’imagerie d’une infection ORL de voisinage (mastoïdite) ou régionale (méningite). Les symptômes peuvent être d’installation brutale ou évoluer sur plusieurs jours ou semaines. La présentation clinique des infarctus artériels néonataux est typique, mais très différente de celle des infarctus de l’enfant et du nourrisson : crise(s) épileptique(s) focale(s) vers J2-J5 de vie, chez un nouveau-né sans histoire particulière. Cette présentation doit faire évoquer un infarctus cérébral en première hypothèse et mener à l’imagerie. Il n’y a généralement pas de déficit moteur observé à cet âge. Les signes de gravité des AVC de l’enfant sont non spécifiques. Il s’agit de : • signes d’HIC (hémorragie étendue, infarctus étendu ou de la fosse postérieure, thrombose veineuse cérébrale) ; • troubles de conscience (en général liés à l’HIC) ; Le diagnostic positif d’AVC suspecté cliniquement est radiologique. En l’absence de trouble de conscience, qui serait évocateur d’une possible hémorragie sévère rendant le patient instable et nécessitant un potentiel geste chirurgical urgent, c’est l’IRM urgente qui est l’examen de référence. La séquence de diffusion met en évidence l’infarctus cérébral en montrant l’atteinte cytotoxique avec diminution du coefficient de diffusion dans un territoire artériel, classiquement dès la deuxième heure, parfois plus tard chez l’enfant. En cas de négativité de l’IRM et face à une présomption clinique forte, l’imagerie sera ainsi répétée 12 à 24 heures plus tard. L’étude du polygone de Willis au cours du même examen, par séquence angiographique avec ou sans injection, permet de préciser si une atteinte artérielle est visible : sténose, occlusion ou s’il existe un réseau vasculaire anormal. L’hémorragie cérébrale est elle aussi analysable en IRM, la séquence angiographique participant déjà au bilan étiologique en recherchant une malformation artério-veineuse (MAV), cause la plus fréquente des HC spontanées chez l’enfant. La présence de sang récent dans le parenchyme cérébral et/ou les ventricules cérébraux peut aussi être mise en évidence au scanner (hyperdensité spontanée). L’imagerie permet d’apporter des éléments du diagnostic de gravité : importance pronostique du volume de l’hématome, signes d’engagement radiologique, hydrocéphalie secondaire. On peut également visualiser un œdème voire une ischémie périlésionnelle (en hypodensité scanographique, en hypersignal T2, flair et diffusion en IRM) même si cette appréciation reste difficile en phase aiguë. La présence d’une lésion sous-jacente est difficile à mettre en évidence en phase aiguë, notamment lorsque l’hématome est volumineux, mais l’imagerie injectée peut montrer une MAV. Les séquences IRM en T2* peuvent permettre de suspecter un cavernome. Migraine accompagnée: La présence de céphalées n’exclut pas le diagnostic d’AVC. Au contraire, c’est un signe cardinal dans les hémorragies cérébrales et les thromboses veineuses cérébrales. Une migraine accompagnée avec aura motrice est exceptionnelle. On ne peut l’affirmer que s’il s’agit au moins du 2e épisode similaire et qu’une IRM cérébrale a déjà été réalisée (critères de l’International Headache Society). Déficit post-critique: Un déficit moteur qui précède une crise épileptique ou qui persiste après une crise inaugurale n’est qu’exceptionnellement dû à la crise et justifie l’imagerie. Paralysie faciale a frigore: Les critères cliniques de paralysie faciale (PF) a frigore aux urgences, permettant de ne pas réaliser l’imagerie en urgence, sont une PF périphérique (atteinte du territoire facial supérieur), isolée (pas de déficit moteur, pas de trouble oculomoteur, pas de trouble de déglutition), qui est présente pour la première fois et depuis au moins 48 heures.
Accidents vasculaires cérébraux de l’enfant, du nourrisson et du nouveau-né
Définitions
Présentation clinique et diagnostic positif
Points d’appel cliniques et circonstances favorisantes
Signes de gravité
Diagnostic positif : l’imagerie
En l’absence de trouble de conscience
Diagnostics différentiels
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77: Accidents vasculaires cérébraux de l’enfant, du nourrisson et du nouveau-né
