76: Traumatisme crânien

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Traumatisme crânien




Définition


Les traumatismes crâniens (TC) de l’enfant sont fréquents et bénins dans la majorité des cas. Toutefois en raison des formes graves, ils restent la première cause de décès accidentels dès l’âge de 1 an. La gravité des TC réside dans la survenue d’éventuelles lésions intracrâniennes (LIC) requérant une prise en charge neuro-chirurgicale. On distingue les LIC primaires (hématomes sous-duraux et extraduraux, contusions et hémorragies intracérébrales, lésions axonales diffuses) et secondaires qui s’installent en quelque heures ou jours, et sont le fait de perturbations hémodynamiques et métaboliques intraparenchymateuses. Elles se traduisent par un œdème cérébral diffus responsable d’une hypertension intracrânienne (HTIC) et par des lésions ischémiques. Ces LIC sont rares dans les TC dits « mineurs » (Glasgow ≥ 13).


En pratique, les TC graves sont aisément reconnaissables et relèvent d’une prise en charge codifiée, en milieu spécialisé, dont les objectifs visent à maintenir les fonctions vitales, lutter contre l’HTIC et prévenir les lésions secondaires. À l’inverse, l’enjeu du pédiatre aux urgences est d’identifier parmi la multitude de TC apparemment bénins, les éléments cliniques de gravité potentielle qui conduisent soit à réaliser une imagerie cérébrale d’emblée, soit à surveiller l’enfant en milieu hospitalier avant de conclure à la bénignité.



Éléments cliniques d’évaluation




Évaluation neurologique



• Évaluer la profondeur du trouble de conscience. Il s’agit de coter le score de Glasgow (GCS) adapté à l’enfant (tableau 76.1) et de déterminer le niveau de déstructuration neurologique (examen des yeux, des réflexes du tronc cérébral, du tonus, de la motricité et de la respiration).



• Rechercher des signes de focalisation. Deux présentations cliniques doivent être reconnues :




Examen locorégional


La palpation du crâne recherche un hématome et/ou une embarrure. Il n’y a pas de fracture du crâne sans céphalhématome. Les fractures linéaires sont associées à un risque d’hématome intracrânien lorsqu’elles croisent un trajet vasculaire et constituent le facteur prédictif de LIC le plus sensible. Ce risque est corrélé à la taille (> 5 cm) et la localisation (temporo-pariétale) du céphalhématome. Pour autant la présence d’un large céphalhématome suspect de fracture sous-jacente n’est pas une indication en soi à réaliser une TDM mais justifie une surveillance. La majorité des LIC associées à une fracture du crâne linéaire simple (fermée et sans enfoncement, fractures basilaires exclues) sont asymptomatiques et non neuro-chirurgicales.


La mesure du périmètre crânien et la palpation de la fontanelle sont systématiques chez le nourrisson de moins de 18 mois.


Une fracture de la base du crâne est suspectée en présence d’un hémotympan, d’un hématome rétro-auriculaire, d’ecchymoses périorbitaires, d’une paralysie des nerfs crâniens (III, VI, VII), d’une otorrhée ou d’une rhinorrhée témoin d’une fistule ostéodurale en regard de l’étage moyen ou antérieur (présence de glucose identifié par une bandelette réactive).


L’examen est complété par la recherche de lésions traumatiques associées (rachis, abdomen, bassin, clavicules, membres, thorax).

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May 14, 2017 | Posted by in PÉDIATRIE | Comments Off on 76: Traumatisme crânien

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